Разрыв ахиллова сухожилия

Разрывы ахиллова сухожилия являются наиболее распространенными разрывами сухожилий. Они часто возникают вследствие спортивных травм, особенно при игре в сквош и баскетбол.

Терминология

Разрыв давностью >4-6 недель после травмы называют хроническим разрывом ахиллова сухожилия.

Эпидемиология

Острые разрывы ахиллова сухожилия встречаются с частотой ~30 (в диапазоне 2,5-50) случаев на 100 000 человеко-лет. Как правило, спортивные разрывы наблюдаются у активных мужчин среднего возраста (~40 лет), в то время как не связанные со спортом разрывы возникают у людей более старшего возраста (~55 лет).

Факторы риска

Существует множество признанных предрасполагающих факторов, в том числе:

• мужской пол: М:Ж = 30:1

• негроидная раса

• интратендинозное введение глюкокортикоидов

• старший возраст в популяции лиц, не занимающихся спортом

• системные заболевания 

  • ревматоидный артрит

  • трансплантация почки

  • воспалительные заболевания кишечника

  • сахарный диабет

  • системная красная волчанка

  • подагра

  • охроноз

  • гиперпаратиреоз

• предшествующая тендинопатия ахиллова сухожилия

• увеличенный переднезадний размер ахиллова сухожилия

• лекарственные препараты: фторхинолоновые антибиотики, пероральные кортикостероиды (низкое качество доказательств)

Клиническая картина

Как правило, пациенты обращаются с внезапно возникшей болью и отёком в области ахиллова сухожилия, часто сопровождающимися слышимым щелчком во время форсированного тыльного сгибания стопы. Предшествующая боль или травма ахиллова сухожилия отмечаются примерно у ~40% (диапазон 33–46%) пациентов с острым разрывом ахиллова сухожилия.

При полном разрыве может пальпироваться дефект, а подошвенное сгибание против сопротивления резко ослаблено (минимально). Клиническое обследование может помочь в постановке диагноза:

• тест со сдавлением икроножной мышцы (тест Томпсона)

  • оценивает целостность ахиллова сухожилия при сдавлении икроножной мышцы

  • положителен, когда стопа остается неподвижной или наблюдается лишь минимальное подошвенное сгибание

  • чувствительность 96%, специфичность 93%, отношение правдоподобия положительного результата 13,71, отношение правдоподобия отрицательного результата 0,04 (по данным одного исследования)

Патология

Спектр повреждений варьирует от микроразрывов до интерстициальных разрывов (параллельных длинной оси ахиллова сухожилия), частичных разрывов и, в конечном итоге, полных разрывов.

Разрывы могут быть острыми или хроническими, обусловленными повторной микротравматизацией. При наиболее легких проявлениях может наблюдаться лишь перитендинит.

Локализация

Как правило, у молодых людей с неизмененным ахилловым сухожилием разрывы происходят в «критической зоне», которая представляет собой область относительной гиповаскуляризации (зону смежного кровоснабжения) на 2–6 см проксимальнее места прикрепления. 

Классификация 

• Классификация Kuwada

• Классификация Myerson

• Копенгагенская методика измерения длины ахиллова сухожилия (CALM)

Рентгенологические признаки

Ультразвуковое исследование считается методом визуализации первой линии, поскольку обладает высокой чувствительностью (>97%) и специфичностью (>94%) как при частичных, так и при полных разрывах.

Рентгенография

На обзорных рентгенограммах может определяться отёк мягких тканей и облитерация позадиахиллова жирового пространства (треугольник Кагера).

УЗИ

При частичных разрывах часто наблюдается утолщение сухожилия (>1 см) с патологическими гипоэхогенными или анэхогенными участками внутри, соответствующими разрыву и сопутствующему прилежащему тендинозу.

При полных разрывах на УЗИ часто визуализируется расхождение повреждённых концов и изменение контура сухожилия. Также отмечается акустическая тень по краям разрыва вследствие преломления ультразвукового луча и прилежащий гипоэхогенный тендиноз.

МРТ 

Проявления могут варьировать:

• при полном разрыве часто визуализируется дефект сухожилия, заполненный отёком или кровью;

• при полном разрыве определяется ретракция концов сухожилия.

При наличии подошвенной мышцы ее сухожилие обычно остается интактным из-за более переднего места прикрепления к пяточной кости.

Характеристики сигнала

• T2: частичные или интерстициальные разрывы могут проявляться гиперинтенсивным сигналом на последовательностях с длинным TR и утолщением сухожилия >7 мм в переднезаднем размере

Послеоперационные изменения

• при послеоперационной МРТ может визуализироваться диастаз сухожилия, который обычно регрессирует примерно через 12 недель

• в послеоперационном периоде ахиллово сухожилие при контрольной МРТ может выглядеть утолщенным

Лечение и прогноз

Лечение зависит от степени разрыва. Частичные разрывы изначально можно лечить консервативно, при этом хирургическое вмешательство применяется при неэффективности консервативной терапии или, в ряде случаев, у профессиональных спортсменов. При полных разрывах обычно проводится хирургическое восстановление. Если пациент не подходит для хирургического лечения (например, ослабленный, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями), альтернативой может быть иммобилизация голеностопного сустава гипсовой повязкой в эквинусном положении стопы.

Хирургическое восстановление приводит к меньшему удлинению ахиллова сухожилия и более высокой силе мышц голени (меньшей атрофии камбаловидной мышцы) по сравнению с нехирургическим лечением.

История и этимология

Истинный разрыв ахиллова сухожилия был впервые описан Ambroise Pare в 1575 году и впервые опубликован в медицинской литературе в 1633 году.

См. также

• Синдром Хаглунда

• отрывной перелом бугра пяточной кости

• оссификация ахиллова сухожилия