Травма при беременности

Травма является ведущей причиной смертности во время беременности. Беременность повышает частоту и тяжесть абдоминальной травмы у женщин.

Эпидемиология

Травмы встречаются у до 7% беременных, а доля беременных среди пациентов травмоцентров 1-го уровня оценивается примерно в 2%.

Патология

Этиология

90–95% приходится на тупую травму, а 5–10% — на проникающие ранения. Причины включают (в порядке убывания распространенности в США):

• дорожно-транспортные происшествия

• падения

• нападения (включая домашнее насилие)

• огнестрельные ранения

• колото-резаные ранения

Характер повреждений

Травматические повреждения при беременности подразделяются на травмы матери, травмы беременной матки и травмы плода.

Травмы матери

Уровень материнской смертности от травматических повреждений аналогичен уровню смертности среди небеременных пациенток.

Тяжёлая абдоминальная травма чаще встречается у беременных пациенток, чем у небеременных. Спектр повреждений аналогичен, однако следующие виды травм встречаются у беременных чаще вследствие физиологических и анатомических изменений, обусловленных беременностью:

• забрюшинное кровоизлияние: риск возрастает из-за усиления тазового кровотока

• травма мочевого пузыря

• травма печени

• травма селезёнки

• травма почки

Переломы костей таза и вертлужной впадины ассоциированы с высокой смертностью плода.

При проникающих ранениях увеличенная матка фактически защищает мать, однако вследствие этого повышается вероятность повреждения самой матки и плода.

Если мать выживает, наиболее частыми причинами гибели плода являются отслойка плаценты и материнское кровоизлияние.

Травма беременной матки

Большинство повреждений беременной матки происходит в третьем триместре. Повреждения беременной матки в результате травмы включают:

• самопроизвольный аборт

• преждевременные роды

• преждевременный разрыв плодных оболочек

• отслойка плаценты

• разрыв плаценты и/или инфаркт

• надрыв и/или разрыв матки

Отслойка плаценты является наиболее частым повреждением матки при тупой травме. Разрыв и надрыв матки встречаются редко.

Отслойка плаценты классифицируется по локализации: краевая (наиболее частая), ретроплацентарная и преплацентарная. На КТ признаками, указывающими на отслойку плаценты, являются неоднородная структура плаценты с участками отсутствия накопления контраста. Диагностика отслойки плаценты не всегда очевидна, и КТ может давать как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты. Бывает сложно определить, обусловлено ли локальное утолщение плаценты ретроплацентарным сгустком, является ли вариантом нормы или же сокращением миометрия. Оценка степени тяжести травматической отслойки на КТ имеет прогностическое значение при использовании шкалы травматической отслойки плаценты (TAPS).

В третьем триместре может быть особенно трудно определить, имеют ли изменения плаценты патологический характер. Выраженные углубления (вдавления) хориальной пластинки могут напоминать ишемические изменения, а венозное озеро — активное кровотечение в плаценте. КТ используется для диагностики отслойки плаценты только в том случае, если исследование выполняется для исключения травм у матери.

При отсутствии подозрений на травму матери методом выбора является ультразвуковое исследование. Однако УЗИ также малочувствительно в отношении отслойки плаценты и не позволяет исключить её. Для определения дальнейшей тактики ведения применяется наружный мониторинг состояния плода с помощью кардиотокографии (КТГ).

Травма плода

Прямая травма плода встречается редко, поскольку он защищён брюшной стенкой матери, маткой и амниотической жидкостью. Поэтому травмы плода чаще всего возникают в третьем триместре, когда объём амниотической жидкости относительно объёма плода уменьшается. Перелом костей черепа плода и травма головы являются наиболее частыми повреждениями и нередко обусловлены переломом таза у матери.