Отслойка плаценты

Отслойка плаценты (или abruptio placentae) представляет собой преждевременное отделение нормально расположенной плаценты после 20^-й недели беременности и до 3^-го периода родов. Это потенциально летальное осложнение беременности и частая причина кровотечений в третьем триместре / дородового кровоизлияния.

Эпидемиология

Расчетная частота составляет ~1% всех беременностей. Считается, что за последние несколько лет частота отслойки плаценты существенно возросла.

Факторы риска

С отслойкой плаценты связан ряд факторов риска, включая:

• преэклампсию и артериальную гипертензию у матери: до 50% случаев

• отслойку плаценты в анамнезе (частота рецидива 19–25%)

• длительный безводный период

• возраст матери: беременные женщины моложе 20 лет или старше 35 лет подвержены большему риску

• травма матери

• курение сигарет

• употребление кокаина или других амфетаминов

• тромбофилия

• хориоамнионит

• короткая пуповина

• многократные роды в анамнезе

• многоплодная беременность

Клиническая картина

Пациентки обычно поступают с болезненным вагинальным кровотечением и «доскообразным» напряжением передней брюшной стенки. В некоторых случаях кровотечение может быть «скрытым», как при ретроплацентарном кровоизлиянии. 

Другие признаки включают:

• маточные сокращения и повышенный тонус (возбудимость) матки

• боль в пояснице

• угрожающее состояние матери/плода вследствие обескровливания

Патология

Точная этиология неизвестна, но конечным патофизиологическим механизмом, вероятно, является разрыв спиральной артерии с кровоизлиянием в базальную децидуальную оболочку, что приводит к отделению плаценты. Поражение мелких сосудов, наблюдаемое при отслойке плаценты, также может приводить к инфаркту плаценты.

В зависимости от локализации отслойки в плаценте выделяют:

• краевая отслойка плаценты: безусловно, наиболее частая

• ретроплацентарная отслойка 

• преплацентарная отслойка 

Рентгенологические признаки

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование практически всегда является первым (и обычно единственным) методом визуализации, используемым для оценки отслойки плаценты, однако следует сохранять клиническую настороженность в отношении этого диагноза, поскольку УЗИ обладает относительно низкой чувствительностью. Отчасти это связано с тем, что ретроплацентарная гематома может выявляться лишь в 2–25% всех случаев отслойки.

Эхографические признаки отслойки плаценты включают:

• ретроплацентарная гематома (часто гипоэхогенная)

• внутриплацентарные анэхогенные зоны

• отслоение и закругление края плаценты

• утолщение плаценты: часто более 5,5 см

• утолщение ретроплацентарного миометрия: обычно составляет 1–2 см, за исключением случаев локального сокращения миометрия

• нарушение ретроплацентарного кровотока

• эхогенные включения в амниотической жидкости вследствие интраамниотического кровоизлияния

• кровь в желудке плода

• межоболочечный сгусток при двойне

Эхогенность гематом зависит от их давности. Острые гематомы, визуализируемые в момент появления симптомов, обычно гиперэхогенны или изоэхогенны по сравнению с прилежащей плацентой. Поскольку гематома часто изоэхогенна плаценте, её можно ошибочно принять за очаговое утолщение плаценты. «Нормальная» картина при УЗИ не исключает отслойку плаценты, в частности потому, что кровь могла выйти через влагалище в случае наружного кровотечения.

В других случаях ретроплацентарная гематома может быть гипоэхогенной или иметь неоднородную эхогенность.

КТ

Поскольку отслойка плаценты является поводом для беспокойства у беременных с травмой, КТ иногда становится первым методом визуализации, используемым для оценки состояния плаценты.

Семиотика изменений плаценты у пациентов с травмой подробно описана в статье «шкала посттравматической отслойки плаценты (TAPS)».

МРТ

МРТ позволяет точно диагностировать отслойку плаценты и должна рассматриваться при отрицательных данных УЗИ в случае кровотечения на поздних сроках беременности, если подтверждение отслойки изменит тактику ведения.

Кровоизлияние вследствие отслойки визуализируется как зона средней или высокой интенсивности сигнала на T1 и высокой интенсивности сигнала на T2-взвешенных изображениях, расположенная между плацентой и стенкой матки.

Лечение и прогноз

Учитывая низкую чувствительность ультразвукового исследования в выявлении отслойки плаценты, при высокой клинической настороженности целесообразно начинать лечение на основании клинических данных.

При выявлении отслойки: чем больше её размер, тем выше заболеваемость плода. Наличие сопутствующей брадикардии плода ухудшает прогноз. Тактика при небольших отслойках обычно консервативная — рекомендуется динамическое УЗИ с измерением объёма ретроплацентарного сгустка, мониторинг ЧСС плода и контроль симптомов у матери.

Считается, что частота рецидивов отслойки плаценты составляет от 19 до 25%.

Осложнения

• задержка внутриутробного развития (ЗВУР): особенно если площадь отслойки превышает 30–40% площади плаценты

• внутриутробная гибель плода: при массивной нелеченой отслойке

• массивная кровопотеря у матери

• диссеминированное внутрисосудистое свертывание

• матка Кувелера: кровоизлияние в миометрий

Дифференциальный диагноз

Ряд состояний может имитировать картину отслойки плаценты.

При изоэхогенной гематоме в случае острой или подострой отслойки на УЗИ следует учитывать:

• причины плацентомегалии

• локальное сокращение миометрия: транзиторное

При гипоэхогенной гематоме на УЗИ следует учитывать:

• лейомиому матки

• слабоэхогенное субплацентарное пространство:

  • также может имитировать ретроплацентарную гематому

  • такая картина часто обусловлена расширенными венами в базальной децидуальной оболочке

  • цветовое допплеровское картирование часто помогает уточнить анатомию этого пространства