Системная красная волчанка (проявления со стороны ЦНС)

Проявления системной красной волчанки со стороны центральной нервной системы (поражение ЦНС при СКВ), также известные как нейропсихиатрическая системная красная волчанка (НПСКВ), описывают очень разнообразный и гетерогенный спектр психоневрологических нарушений, которые считаются вторичными по отношению к системной красной волчанке (СКВ) с вовлечением центральной нервной системы (ЦНС).

Люпус-ЦНС (поражение ЦНС при волчанке) может быть спорным и неоднозначным состоянием. Хотя Американская коллегия ревматологов (ACR) в 1999 году выделила 19 отдельных центральных и периферических нервно-психических синдромов, которые могут возникать при СКВ, двенадцать из которых обусловлены вовлечением ЦНС, эти синдромы были определены до описания многих новых аутоиммунных заболеваний, лучше объясняющих их этиопатогенез. Эти состояния, такие как заболевания спектра оптиконевромиелита (NMOSD), могут протекать сопутствующе с СКВ. Это делает диагностику «истинного» люпус-ЦНС сложной задачей.

Для общего обсуждения и перехода к ссылкам на другие системные проявления, пожалуйста, обратитесь к статье системная красная волчанка.

Эпидемиология

Точная распространенность нейропсихиатрических проявлений у пациентов с СКВ неясна из-за неоднородности их определения в литературе. В связи с этим оценки варьируют от 12 до 95%.

Клиническая картина

Двенадцать синдромов поражения ЦНС, описанных при СКВ, могут предшествовать заболеванию или возникнуть на любом этапе его течения, в связи с чем клиническая картина крайне вариабельна.

Неврологические проявления

• судорожные расстройства

  • судорожные приступы и эпилепсия являются наиболее частым неврологическим проявлением СКВ, встречающимся у почти 20% всех пациентов

  • этиология судорожных приступов не ясна, но они могут сопутствовать васкулиту или быть обусловлены вялотекущей аутоиммунной энцефалопатией

  • клиническая картина может быть представлена генерализованными или фокальными приступами

• цереброваскулярные заболевания

  • инсульт — относительно частое проявление СКВ, регистрируемое с частотой до 15%

  • может проявляться как вазоокклюзионными заболеваниями, такими как ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА) и тромбоз венозных синусов твёрдой мозговой оболочки, так и внутримозговым кровоизлиянием 

  • факторы риска инсульта, обусловленного СКВ, включают антифосфолипидные антитела (выявляются у 10–44% пациентов), церебральный васкулит (волчаночный ангиит), артериальную гипертензию, прогрессирующий атеросклероз (например, вследствие длительного применения кортикостероидов), поражение клапанного аппарата сердца (например, эндокардит Либмана — Сакса), тромбоцитопению и возраст

  • клиническая картина у таких пациентов не отличается от симптомов у лиц без СКВ, поэтому клинические проявления подробно описаны в соответствующих разделах (см. ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки и внутримозговое кровоизлияние) 

    • исключением являются случаи, обусловленные церебральным васкулитом, при котором в дополнение к симптомам инсульта обычно наблюдается клинический синдром, включающий головную боль, лихорадку и психические нарушения

• демиелинизирующий синдром

  • хотя он был включен в первоначальное определение ACR, в настоящее время считается, что понятие «миелопатия» (см. ниже) в достаточной мере охватывает данное состояние, а клинические картины, действительно схожие с рассеянным склерозом (ранее называвшиеся «люпоидным склерозом»), вряд ли вообще связаны с СКВ

• миелопатия

  • миелопатия в контексте СКВ часто используется как собирательный термин для поперечного миелита, оптического неврита и заболеваний спектра оптиконейромиелита (NMOSD) и считается редким проявлением СКВ 

    • также возможна миелопатия, обусловленная заболеванием, ассоциированным с антителами к гликопротеину миелиновых олигодендроцитов (MOGAD)

  • может быть обусловлена поражением мелких сосудов, васкулитом или демиелинизацией

  • у пациентов наблюдаются проявления, идентичные таковым у пациентов без СКВ, в связи с чем клиническая картина обсуждается в соответствующих статьях (см. поперечный миелит, неврит зрительного нерва и заболевания спектра оптикомиелита)

• головная боль

  • хотя она и была включена в первоначальные критерии ACR, причинно-следственная роль СКВ в развитии мигрени или идиопатической внутричерепной гипертензии (оба состояния классически ассоциировались с СКВ) с тех пор была поставлена под сомнение

  • тем не менее, до 40% пациентов с СКВ испытывают как минимум один приступ сильной головной боли в год, который может сопровождаться или не сопровождаться другими признаками мигрени либо признаками идиопатической внутричерепной гипертензии, аналогично пациентам с мигренью без СКВ

• двигательные расстройства

  • двигательные расстройства редко описываются в связи с СКВ

  • считается, что инфаркт или антинейрональные антитела могут играть роль в этиологии этих двигательных расстройств при СКВ

  • наиболее частым проявлением является хорея, которая встречается примерно у 1% пациентов, однако описаны и единичные клинические случаи других двигательных расстройств, таких как гемибаллизм и паркинсонизм, связанных с СКВ

• асептический менингит

  • асептический менингит считается очень редким проявлением СКВ, и большинство случаев можно связать с предшествующей миелопатией, васкулитом или лекарственными препаратами (например, нестероидными противовоспалительными препаратами) 

  • клиническая картина характеризуется классическими менингеальными знаками (см. менингит), но без положительных результатов бактериологического посева ЦСЖ

Психиатрические проявления

• психоз

  • психоз является классическим психиатрическим проявлением СКВ, но встречается лишь примерно у 5% пациентов

  • этиология остаётся неясной, однако у пациентов чаще выявляются антитела к рибосомальному белку P и антитела к NMDAR; васкулит также может проявляться психозом

  • как и при других проявлениях психоза, клинически он характеризуется бредом и галлюцинациями

• острое состояние спутанности сознания

  • хотя во многих исследованиях термины «психоз» и «острое состояние спутанности сознания» используются как синонимы, ACR определяет его как делирий

  • этиология также остаётся неясной и считается многофакторной, при этом существенный вклад вносит микрососудистая деменция; васкулит также может проявляться делирием

  • как и при других вариантах делирия, острые состояния спутанности сознания при СКВ могут варьировать от лёгких нарушений сознания до комы, охватывая спектр гипоактивных и гиперактивных состояний

• когнитивные нарушения

  • когнитивные нарушения очень часто встречаются при СКВ (наблюдаются у до 80% пациентов), хотя выраженная дисфункция, приводящая к деменции, встречается редко

  • этиология точно не установлена и, как считается, также носит многофакторный характер

• расстройства настроения

  • при СКВ описаны различные расстройства настроения, такие как депрессия

  • хотя обычно считается, что они имеют немеланхолический характер и обусловлены реакцией пациента на течение хронического заболевания, в их развитии могут участвовать и другие факторы, такие как наличие антител к рибосомальному белку P или антител к NMDAR

• тревожные расстройства

  • аналогично расстройствам настроения при СКВ, считается, что тревожность обычно вызвана реакцией пациента на преодоление хронического заболевания, однако определенную роль могут играть и другие факторы, такие как наличие антител к рибосомальному белку P или антител к NMDAR

Патология

Патогенез СКВ остается не до конца ясным, однако считается многофакторным и включающим генетические, гормональные, иммунологические факторы и влияние окружающей среды. Специфическая этиология психоневрологических проявлений СКВ со стороны ЦНС обсуждалась выше, но в целом также остается неопределенной.

Маркеры

Антитела к рибосомальному P-белку (anti-Rib-P), высокоспецифичные для СКВ, могут быть особенно тесно связаны с поражением ЦНС при волчанке (люпус-ЦНС). Что касается поражения ЦНС, у пациентов с СКВ также могут выявляться антифосфолипидные антитела (10–44%), антитела к NMDAR (30–40%) и антитела к AQP4 (2–3%, но до 27% при люпус-ЦНС).

Рентгенологические признаки

Как и в случае с клинической картиной, волчанка ЦНС имеет крайне вариабельные радиологические проявления. Хотя не каждый описанный нервно-психический синдром волчанки ЦНС имеет радиологические признаки, те, которые их имеют (главным образом цереброваскулярные заболевания и миелопатия), как правило, неспецифичны. Поэтому радиологически все эти проявления волчанки ЦНС неотличимы от аналогичных изменений другой этиологии.

Цереброваскулярные проявления

• поражение мелких сосудов и атрофия головного мозга

  • наиболее частый признак, встречающийся вплоть до 25% случаев

  • КТ: поражение мелких сосудов характеризуется диффузными симметричными гиподенсными зонами

  • МРТ: поражение мелких сосудов характеризуется очагами в субкортикальном и перивентрикулярном белом веществе на T2-взвешенных последовательностях

• ишемический инсульт

  • ещё один частый признак, который может поражать любой сосудистый бассейн, включая лакунарные инсульты

  • КТ: гиподенсный очаг

  • МРТ: вариабельная интенсивность сигнала (см. ишемический инсульт)

• внутримозговое кровоизлияние

  • встречается очень редко

  • КТ: в острой фазе гиперденсное образование с гиподенсным перигематомным отёком

  • МРТ: вариабельная интенсивность сигнала (см. эволюция кровоизлияния на МРТ)

• тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки

  • КТ: гиперденсный синус, отражающий тромбоз

  • МРТ: вариабельные проявления (см. тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки)

  • ангиография: дефект наполнения в пораженном венозном синусе

• церебральный васкулит (волчаночный ангиит)

  • может быть причиной ишемического инсульта и/или внутримозгового кровоизлияния (включая церебральные микрокровоизлияния), но также может проявляться как самостоятельный синдром, как упоминалось выше

  • КТ: множественные рассеянные зоны гиподенсности

  • МРТ: неспецифические гиперинтенсивные изменения белого вещества на T2-взвешенных последовательностях; очаги с накоплением гадолиния на T1-взвешенных последовательностях могут присутствовать или отсутствовать

  • ангиография: могут выявляться очаговые сегментарные сужения сосудов и симптом «нитки бус»

• синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES)

  • хотя и не описан в критериях ACR, PRES может развиваться вторично вследствие артериальной гипертензии (например, волчаночный нефрит, применение кортикостероидов) и других осложнений СКВ (например, ТТП)

  • КТ: чаще всего гиподенсные зоны в затылочных и теменных областях

  • МРТ: пораженные области гипоинтенсивны на T1-взвешенных последовательностях, гиперинтенсивны на T2-взвешенных последовательностях и могут иметь вариабельное накопление контраста и кровоизлияния

^​Нейровоспалительные проявления

• поперечный миелит (волчаночный миелит)

  • может быть изолированным проявлением или сочетаться с другими признаками NMOSD 

  • КТ: вариабельное утолщение спинного мозга и вариабельное накопление контраста

  • МРТ: очаги в спинном мозге, гиперинтенсивные на T2-взвешенных последовательностях, с вариабельным накоплением контраста; продольно протяженные очаги с большей вероятностью ассоциированы с NMOSD

• оптический неврит

  • может быть изолированным признаком или проявляться двусторонним поражением в сочетании с другими признаками NMOSD 

  • КТ: часто без особенностей

  • МРТ: очаг в зрительном нерве, гиперинтенсивный на T2-взвешенных последовательностях и накапливающий контраст после введения гадолиния

• асептический менингит

  • ​КТ: может быть в норме

  • МРТ: лептоменингеальное накопление контраста, которое может быть как очаговым, так и диффузным

• анти-NMDAR энцефалит

  • хотя это не описано в критериях ACR, антитела к рецепторам NMDA связывают с психиатрическими симптомами при поражении ЦНС при СКВ, а также в редких случаях описано развитие анти-NMDAR энцефалита

  • МРТ: см. анти-NMDAR энцефалит

• также могут присутствовать другие проявления заболеваний спектра оптиконейромиелита (NMOSD)

Другие проявления

• идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВГ)

  • хотя ИВГ и не включена в критерии ACR, она описана как крайне редкое сопутствующее состояние при люпус-поражении ЦНС

  • МРТ: см. идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВГ)

Лечение и прогноз

Лечение сильно варьирует и зачастую является симптоматическим в зависимости от конкретных нейропсихиатрических проявлений, но может включать интенсивную иммуносупрессивную терапию.

Осложнения

Осложнения со стороны центральной нервной системы, возникающие на фоне интенсивной иммуносупрессивной терапии системной красной волчанки, включают:

• прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

• первичная лимфома ЦНС

• лекарственная токсическая лейкоэнцефалопатия (например, метотрексат-индуцированная лейкоэнцефалопатия)

• абсцесс головного мозга