Первичная злокачественная увеальная меланома

Злокачественные увеальные меланомы — наиболее частая первичная опухоль глазного яблока у взрослых. 

Эпидемиология

Злокачественная меланома сосудистой оболочки (увеального тракта) — наиболее частая первичная внутриглазная злокачественная опухоль у взрослых, которая преимущественно встречается у лиц североевропейского происхождения. Заболеваемость этими опухолями обычно увеличивается с возрастом: лишь у 2% пациентов опухоли выявляются в возрасте до 20 лет. Типичный возраст начала клинических проявлений составляет 50–70 лет. Однако меланома радужки может чаще встречаться у лиц более молодого возраста.

Факторы риска

• светлая кожа

• светлый цвет радужки (например, голубой или серый)

• работа сварщиком (для меланомы радужки)

• врождённый окулярный меланоцитоз

• меланоцитома диска зрительного нерва

• синдром предрасположенности к опухолям, ассоциированный с BAP1

• множественные кожные невусы

• отягощенный семейный анамнез

В отличие от меланомы кожи, воздействие ультрафиолетового излучения не считается фактором риска.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от локализации. Как правило, меланома хориоидеи проявляется нарушением зрения, выпадением полей зрения или фотопсиями. При локализации меланомы в радужке она может быть визуально заметна как коричневый узел. До 30% случаев могут протекать бессимптомно. Как правило, опухоли односторонние.

Патология

Увеальная меланома развивается из меланоцитов увеального тракта, а именно из радужки, цилиарного тела или хориоидеи. Меланома хориоидеи встречается наиболее часто (90%).

Генетика

Первичная увеальная меланома обычно несет соматические мутации в GNAQ или GNA11. Вслед за этой начальной мутацией возникает последующая соматическая мутация, известная как событие «BSE» (мутации BAP1, сплайсинга, EIF1AX), которая, как считается, приводит к онкогенезу. Этот генетический профиль отличается от меланом кожи, которые обычно имеют мутации BRAF или NRAS.

Микроскопическая картина

Согласно модифицированной классификации Каллендера выделяют три гистологических типа: 

• смешанная меланома: содержит как веретеновидные клетки типа A/B, так и эпителиоидные клетки

• эпителиоидная меланома

• некротическая меланома

Ранее меланомы дополнительно классифицировались на подтипы из веретеновидных клеток A или B, однако сейчас они включены в группу смешанноклеточного типа.

Рентгенологические признаки

УЗИ обычно является достаточным методом визуализации, дополняющим комплексное офтальмологическое обследование, которое может также включать биомикроскопию с помощью щелевой лампы, флюоресцентную ангиографию и оптическую когерентную томографию.

УЗИ

УЗИ является отличным методом исследования глазного яблока и позволяет визуализировать небольшие бляшковидные или дисковидные увеальные меланомы толщиной <3 мм, которые обычно трудно оценить при КТ или МРТ.

Признаки включают:

• солидную низкую или среднюю эхогенность

• внутреннюю васкуляризацию

• форму «запонки» (грибовидную форму)

  • это классическая форма, но встречается не всегда

  • соответствует прорастанию опухоли через мембрану Бруха

  • опухоли могут быть неправильной формы, дольчатыми или куполообразными

К другим признакам, которые иногда могут присутствовать, относятся отслойка сетчатки, деформация заднего отдела склеры, экскавация сосудистой оболочки и диссеминация в стекловидное тело или субретинальное пространство. Кроме того, более крупные опухоли часто вызывают выраженное ослабление ультразвука.

КТ

КТ позволяет выявить большинство увеальных меланом, которые визуализируются как приподнятые, гиперденсные, четко очерченные линзовидные или грибовидные объемные образования, накапливающие контрастное вещество при его введении.

МРТ

Характерные признаки включают:

• T1/PD

  • увеальные меланомы обычно визуализируются как объемные образования с умеренно гиперинтенсивным сигналом (высокий сигнал обусловлен меланином и кровоизлиянием) относительно стекловидного тела

  • сопутствующая экссудативная отслойка сетчатки имеет умеренно высокий сигнал

• T2

  • объемное образование с умеренно гипоинтенсивным сигналом относительно стекловидного тела

  • сопутствующая экссудативная отслойка сетчатки имеет умеренно высокий сигнал

  • геморрагическая субретинальная жидкость имеет вариабельную интенсивность сигнала

• T1 C+ (Gd)

  • опухоли накапливают контрастное вещество

  • подавление сигнала от жира полезно для выявления экстраокулярного распространения

Лечение и прогноз

Лечение увеальной злокачественной меланомы зависит от размера опухоли и предпочтений клинициста. Варианты лечения при локализованной форме включают:

• лучевая терапия

  • брахитерапия

  • дистанционная лучевая терапия

  • стереотаксическая лучевая терапия

• лазерная фотокоагуляция

  • транспупиллярная термотерапия

  • фотодинамическая терапия

• хирургическое лечение

  • локальное иссечение

  • энуклеация

  • экзентерация

Примерно у 50% пациентов с увеальной меланомой развивается метастатическое поражение, часто спустя много лет после первичного проявления и лечения. При 10-летнем наблюдении это наиболее часто встречается при меланоме цилиарного тела (~33%), за которой следуют меланома хориоидеи (~25%) и меланома радужки (~7%). Метастазы могут быть распространёнными (печень > лёгкие > кости > почки > головной мозг > молочная железа).

Варианты системного лечения метастатической формы заболевания, к сожалению, ограничены. Например, одним из вариантов является тебентафусп у HLA-A*02:01-позитивных взрослых пациентов.

Общая выживаемость зависит от размера опухоли, экстраокулярного распространения и наличия метастазов. В целом 5-летняя смертность, обусловленная заболеванием, составляет ~30%. Однако даже небольшие опухоли (<10 мм в диаметре, <3 мм в толщину) по-прежнему сопряжены с 10–15% 5-летней смертностью.

К неблагоприятным прогностическим факторам системного заболевания относятся:

• пожилой возраст: >60 лет

• крупный размер опухоли

• передняя локализация в глазном яблоке

• эпителиоидные клетки (т. е. смешанный или эпителиоидноклеточный гистологический тип)

• экстраокулярное распространение, которое обычно происходит вдоль цилиарных сосудов и нервов и реже — вдоль зрительного нерва

Дифференциальный диагноз

• меланоцитома диска зрительного нерва

• ретинобластома

• метастазы в сосудистую оболочку глаза

• отслойка сосудистой оболочки

• гемангиома сосудистой оболочки

• киста сосудистой оболочки

• нейрофиброма сосудистой оболочки глаза

• шваннома сосудистой оболочки глаза

См. также

• патология органа зрения

• патология глазницы