Первичная меланома кожи

Первичная меланома кожи — наиболее распространенный подтип меланомы, злокачественного новообразования, происходящего из меланоцитов. Меланоциты преимущественно локализуются в базальном слое эпидермиса, однако встречаются и в других тканях организма. Первичная меланома кожи является самым частым типом первичной меланомы, хотя опухоль может возникать и в других структурах, например, первичная меланома сосудистой оболочки глаза.

В целом меланома относится к менее распространенным видам рака кожи. Однако она служит причиной большинства (75%) смертей от рака кожи из-за выраженной склонности к метастазированию, преимущественно в кожу и подкожную клетчатку, лимфатические узлы, легкие, печень, кости и головной мозг (см. метастатическая меланома).

Терминология

Стоит отметить, что, хотя в медицинской литературе это встречается повсеместно, добавление определения «злокачественная» перед термином «меланома» не только излишне (все истинные меланомы являются злокачественными), но и потенциально вводит в заблуждение; отсутствие слова «злокачественная» в патоморфологическом заключении никоим образом не означает «незлокачественный» очаг. Даже меланома, которая еще не продемонстрировала гистологическую инвазию (меланома in situ), все равно считается злокачественным новообразованием, хотя и с крайне низкой или нулевой вероятностью метастазирования.  

Эпидемиология

Факторы риска

К распространенным факторам риска меланомы относятся:

• незащищенное воздействие высоких доз ультрафиолетового излучения

• солнечные ожоги с образованием волдырей в анамнезе, особенно в детском возрасте

• семейная предрасположенность, обусловленная светлой кожей и общими особенностями образа жизни, включая повышенную инсоляцию

• синдромы наследственного опухолевого полиморфизма (аутосомно-доминантные), например синдром семейных атипичных множественных невусов и меланомы (синдром FAMMM), мутация CDKN2A, см. ниже

• пигментная ксеродерма — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, нарушающее репарацию кожи после повреждения УФ-излучением

• воздействие радиации и некоторых химических веществ, таких как растворители

• снижение иммунитета, в том числе пожилой возраст

• мужской пол

У пациентов с FAMMM выявляется >50 атипичных невусов, а также индивидуальный и/или семейный анамнез меланомы. Меланомы развиваются в молодом возрасте, и у таких пациентов повышена частота возникновения метахронных опухолей. Также у пациентов отмечается повышенная частота рака поджелудочной железы, ЖКТ, молочной железы, легких, гортани и других злокачественных опухолей кожи.

Поскольку воздействие солнечного излучения является фактором риска, уровень заболеваемости в мире существенно различается. Заболеваемость наиболее высока в странах с высоким уровнем инсоляции и светлокожим иммигрантским населением, например в Австралии. В связи с этим доля наследственных опухолевых синдромов значительно варьирует в зависимости от географического положения.

Патология

Меланоциты — это клетки, вырабатывающие меланин, пигмент, отвечающий за цвет кожи. Они происходят из нервного гребня эмбриона и мигрируют по всему организму, при этом подавляющее большинство оседает на дермо-эпидермальной границе кожи, где они обеспечивают меланином кератиноциты эпидермиса. Концентрация меланоцитов в базальном слое эпидермиса существенно не различается между этническими группами, однако именно уровень секреции меланина обусловливает этническую вариабельность цвета кожи. 

Меланоциты, подвергшиеся злокачественной трансформации, демонстрируют различные архитектурные паттерны роста. Это лежит в основе гистологической классификации, при этом наиболее важными/распространенными подтипами являются:

• злокачественное лентиго (также известное как меланотическое пятно Хатчинсона)

  • наблюдается на коже с признаками фотоповреждения, особенно в области головы и шеи у пожилых пациентов

  • несемейный предшественник меланомы типа злокачественного лентиго (лентиго-меланомы)

• лентиго-меланома (инвазивная)

• поверхностно-распространяющаяся меланома

• акральная (лентигинозная) меланома: поражает кисти и стопы

• узловая меланома: выраженная фаза вертикального роста при отсутствии остаточного компонента радиального роста, т. е. «растет вглубь, а не вширь»

На основе клеточной морфологии или необычных вариантов роста описаны также многочисленные дополнительные, более редкие подтипы. Обычно их выделяют из-за диагностических трудностей (клинических или гистологических), однако некоторые описаны просто ввиду примечательной морфологии. В их число входят, помимо прочего:

• десмопластическая меланома: меланоциты веретеновидные и относительно мономорфные, что иногда существенно затрудняет как первичную диагностику, так и определение границ очага, при этом последнее осложняет его полное иссечение

• невоидная меланома (меланома с минимальной девиацией): «доброкачественный» характер роста при малом увеличении

• беспигментная (амеланотическая) меланома: как следует из названия, клинически эти очаги не пигментированы и часто удаляются без клинического подозрения на меланому

• меланома анимального типа

Большинство подтипов, по-видимому, имеют минимальное независимое прогностическое значение. 

Локализация

Хотя первичная меланома кожи является наиболее частой локализацией меланомы, меланоциты также встречаются в меньших количествах по всему организму, особенно на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта (от ротовой полости до ануса), половых путей и глаза; возникновение меланомы в любой из этих локализаций является редким, но известным событием. См. также: злокачественная увеальная меланома, первичная злокачественная меланома предстательной железы и меланома уретры.

Стадирование

Полный текст статьи см. здесь.

Прогностическое стадирование меланомы осуществляется с использованием системы стадирования меланомы Американского объединенного комитета по раку (AJCC), 8-е издание, которая используется с 1 января 2018 года.

Прогностическое стадирование включает толщину по Бреслоу или, исторически, уровень по Кларку. 

Толщина по Бреслоу

• <0,76 мм: 5-летняя выживаемость: от 95% до 100%

• 0,76–1,5 мм: 5-летняя выживаемость: от 80% до 96%

• 1,5–4 мм:  5-летняя выживаемость: от 60% до 75%

• >4 мм: 5-летняя выживаемость: от 37% до 50%

Уровень по Кларку

Уровень по Кларку, основанный на глубине инвазии опухоли в слои кожи, перестал использоваться при стадировании меланомы с введением 7-го издания классификации AJCC (Американского объединенного комитета по раку) в 2009 году. Высокий уровень по Кларку был заменен митотическим индексом, который оказался более значимым прогностическим фактором, чем высокий уровень по Кларку.

• уровень I: опухолевые клетки располагаются выше базальной мембраны

• уровень II: опухолевые клетки инфильтрируют сосочковый слой дермы

• уровень III: опухолевые клетки распространяются между сосочковым и сетчатым слоями дермы, но не инфильтрируют сетчатый слой дермы

• уровень IV: опухолевые клетки инфильтрируют сетчатый слой дермы

• уровень V: опухолевые клетки распространяются в подкожную клетчатку​

История и этимология

Веснушка Хатчинсона названа в честь Sir Jonathan Hutchinson (1828-1913), английского хирурга, офтальмолога и патолога.