Пинеальная область (подход к диагностике)

Систематический подход к пинеальной области имеет решающее значение, поскольку она находится на стыке множества внутричерепных структур/областей и является местом возникновения ряда уникальных патологий, а также локализацией процессов, которые чаще встречаются в других анатомических зонах. В связи с этим понимание нормальной анатомии данной области, а также систематический подход к интерпретации изображений принципиально важны.

Протокол сканирования

Пинеальная область лучше всего визуализируется при МРТ, хотя КТ, ангиография и УЗИ (у младенцев) также играют свою роль.

Ключевым фактором успешной визуализации данной области является возможность четко определить взаимоотношение патологического процесса с окружающими структурами, поэтому принципиальное значение имеет получение тонких срезов высокого разрешения во всех трех плоскостях. Стандартный протокол включает:

• сагиттальные T1 и T2 (высокого разрешения)

• T1 в аксиальной и корональной проекциях до и после введения контрастного вещества

• FLAIR

• DWI

• SWI/градиентное эхо (для оценки наличия кальцинации)

Нормальная картина

Шишковидное тело (эпифиз) представляет собой небольшую структуру (переднезадний размер ~7 мм), расположенную в самом заднем отделе третьего желудочка, ниже внутренних мозговых вен, а также кверху и кзади от крыши среднего мозга (пластинки четверохолмия). 

При КТ оно имеет мягкотканное ослабление; у большинства людей по достижении зрелого возраста визуализируется кальцинация. Кальцинация редко встречается у детей в возрасте до 5 лет. 

При МРТ оно имеет промежуточную интенсивность сигнала, часто неоднородную из-за наличия кальцинации и кистозных полостей, которые встречаются крайне часто. 

Подробнее о нормальной картине см. в статье шишковидное тело. 

Систематический подход к интерпретации 

Локализация

Первым шагом при оценке очага пинеальной области является определение места его исходной локализации и взаимоотношения с шишковидной железой (если её удаётся визуализировать) и окружающими структурами. В отношении любого очага следует оценить четыре ключевые структуры: 

1. внутренние мозговые вены

2. крыша среднего мозга

3. верхние отделы червя мозжечка

4. задние отделы вырезки намёта мозжечка

Оценка этих структур позволяет определить, исходит ли очаг непосредственно из шишковидной железы или представляет собой распространение в пинеальную область прилежащего объёмного образования (например, менингиомы намёта или глиомы пластинки четверохолмия).

Также важно попытаться идентифицировать шишковидную железу, поскольку неизменённая, отдельно расположенная железа практически исключает опухоль паренхимы шишковидной железы из дифференциального диагноза. У взрослых поиск кальцинации шишковидной железы часто является самым простым способом добиться этого.

Кальцинация

Шишковидное тело не кальцинировано при рождении и редко имеет какую-либо кальцинацию в возрасте до 5 лет. В железе постепенно накапливается кальцинация, так что примерно к 30 годам большинство желез содержат хотя бы небольшое количество кальция. 

Характер расположения кальцинации при поражении шишковидного тела объёмным образованием может быть информативным. Паренхиматозные опухоли шишковидного тела (например, пинеоцитома или пинеобластома), как правило, смещают кальцинацию по периферии («разметают»), тогда как герминогенные опухоли склонны охватывать (поглощать) кальцинацию. Простой способ запомнить это: пинеобластомы как бы «разрывают/разметают» (от англ. blast) кальцинаты в стороны. 

Солидный компонент

Как и в случае с внутричерепными очагами другой локализации, введение контрастного вещества дает важную дополнительную информацию, даже при отсутствии патологического накопления контраста. При наличии кистозного очага выявление выраженного узлового компонента или утолщенной (>2 мм) стенки делает кисту шишковидной железы маловероятной и практически исключает арахноидальную кисту или полость промежуточного паруса (cavum veli interpositi). 

Контрастное вещество также может облегчить выявление неизмененной шишковидной железы, которая в норме накапливает контраст, располагаясь за пределами гематоэнцефалического барьера. 

Диффузионно-взвешенные изображения также полезны, поскольку опухоли с высокой клеточной плотностью (например, пинеобластома, менингиома и лимфома), как правило, демонстрируют более выраженное ограничение диффузии по сравнению с нормальной паренхимой головного мозга. 

Распространение и диссеминация

Ключевое значение для тактики ведения и прогноза имеет определение степени местной инвазии и отдаленной диссеминации по ЦСЖ. 

Местная инвазия

Некоторые объёмные образования пинеальной области имеют очень чёткие контуры и не инвазируют прилежащие структуры (например, киста шишковидной железы, пинеоцитома), тогда как более агрессивные объёмные образования могут широко врастать в прилежащие отделы головного мозга и ствол мозга (например, пинеобластома, некоторые герминогенные опухоли). 

Оценка постконтрастных T1 и FLAIR последовательностей особенно полезна для определения степени четкости границ объёмного образования и наличия отёка соответственно.

Диссеминация по ЦСЖ

Из-за своего анатомического расположения в непосредственной близости как к желудочковой системе (третий желудочек), так и к базальным цистернам (четверохолмная цистерна), некоторые агрессивные объёмные образования пинеальной области имеют склонность к диссеминации по желудочкам и субарахноидальному пространству (например, пинеобластома). В случае гермином относительно часто встречается мультифокальное поражение с вовлечением не только шишковидного тела, но и дна третьего желудочка, при этом не всегда понятно, представляет ли это собой диссеминацию или первично-мультифокальный рост (de novo).

В любом случае, при выявлении объёмного образования с признаками агрессивности (нечеткие контуры, локальная инвазия, высокая клеточная плотность (ограничение диффузии на DWI)) необходимо провести тщательный поиск во всем интракраниальном пространстве на предмет лептоменингеальных или внутрижелудочковых узлов. Визуализация всего позвоночника также целесообразна во многих случаях, поскольку наличие спинального капельного метастаза может повлиять на хирургическое планирование, делая агрессивные попытки радикальной резекции бессмысленными.