Запирательная грыжа

Запирательные грыжи (вариант во мн. ч.: herniae) характеризуются выхождением петель кишечника между запирательной и гребенчатой мышцами. Они представляют собой редкий тип грыж живота и могут представлять сложность для клинической диагностики.

Эпидемиология

Как правило, запирательные грыжи встречаются у пожилых женщин или у пациентов с хронически повышенным внутрибрюшным давлением (например, при асците, ХОБЛ, хроническом кашле). Они могут возникать во время беременности вследствие расслабления тазовой брюшины, а также более широкого и горизонтального запирательного канала. При данном типе грыж отмечается преобладание у лиц женского пола, и они составляют менее 0,04% всех грыж.

Клиническая картина

В целом запирательные грыжи протекают бессимптомно, за исключением случаев, когда они:

• сдавливать запирательный нерв: симптом Хаушипа — Ромберга (наблюдается только примерно в половине случаев)
• содержать кишку, что приводит к обструкции/странгуляции/ущемлению

Патология

Запирательное отверстие закрыто запирательной мембраной, которую в передневерхнем отделе прободают запирательная артерия, вена и нерв. Этот сосудисто-нервный пучок затем проходит по косому каналу длиной 2–3 см — запирательному каналу. Именно через этот дефект и формируется запирательная грыжа. Предположительно, из-за сигмовидной кишки слева, такие грыжи чаще возникают справа.

Слои, через которые проходит шейка грыжевого мешка, включают:

• волокна внутренней запирательной мышцы
• запирательная мембрана
• волокна наружной запирательной мышцы 

Затем грыжа располагается поверхностнее наружной запирательной мышцы и глубже и ниже гребенчатой мышцы.

Содержимым грыжи может быть любое из следующего:

• только брюшина, заполненная жидкостью, как наблюдается у пациентов с асцитом
• тонкая кишка (наиболее часто)
• толстая кишка 
• аппендикс
• сальник
• дивертикул Меккеля
• яичник/маточная труба
• и даже матка

Рентгенологические признаки

Диагноз легко устанавливается по данным КТ/МРТ, при которых жидкость или кишку можно проследить по указанному ходу в медиальные отделы верхней трети бедра.

Признаки осложнений включают:

• кишечную непроходимость
• ущемление с исходом в перфорацию

Лечение и прогноз

Лечение включает хирургическое вмешательство и пластику грыжевых ворот.

История и этимология

Симптом Хаушипа — Ромберга назван в честь немецкого невролога Moritz Heinrich Romberg (1795-1873) и британского хирурга John Howship (1781-1841).

Дифференциальный диагноз

Если грыжа содержит петлю кишки или отчетливо прослеживается через запирательное отверстие, альтернативных диагнозов крайне мало.

При ультразвуковом исследовании ее можно ошибочно принять за синовиальную сумку или кисту суставной губы вертлужной впадины.