Мигрень

Мигрень — это распространенное первичное заболевание с головной болью, которое может проявляться множеством различных способов. Как правило, она протекает в виде изнуряющих головных болей, часто сопровождающихся тошнотой и чувствительностью к звуку и/или свету.

У некоторых пациентов головной боли предшествует или сопутствует аура — различные неврологические симптомы, вовлекающие сенсорные системы, чаще всего зрительную.

Эпидемиология

Мигрень является крайне распространенным состоянием с годовой распространенностью 12%. Она наиболее часто встречается в молодом и среднем возрасте, хотя может манифестировать в любом возрасте.

Клиническая картина

Мигрень имеет чрезвычайно разнообразную клиническую картину, в связи с чем было описано множество ее типов. Комитет по классификации головных болей Международного общества головной боли (International Headache Society) подразделяет мигрень на:

• мигрень без ауры

  • менструальная мигрень

• мигрень с аурой

  • мигрень с типичной аурой (с головной болью или без неё)

  • мигрень со стволовой аурой (базилярная мигрень)

  • гемиплегическая мигрень (спорадическая или семейная)

  • ретинальная мигрень

• хроническая мигрень

• эпизодические синдромы, которые могут быть связаны с мигренью

  • рецидивирующие желудочно-кишечные симптомы

    • синдром циклической рвоты

    • абдоминальная мигрень

  • доброкачественное пароксизмальное головокружение

  • доброкачественная пароксизмальная кривошея

Для мигрени характерно до 4 последовательно развивающихся фаз, хотя не все пациенты испытывают все 4 фазы.

• продромальные симптомы (предвестники)

  • возникают за часы или дни до головной боли

  • симптомы часто малозаметны, например, частая зевота, эмоциональная лабильность, пищевые пристрастия, скованность мышц шеи, нарушения функции кишечника и т. д.

• аура

  • при наличии обычно возникает непосредственно перед головной болью

  • при зрительной ауре могут проявляться различные позитивные (например, тейхопсия, синдром Алисы в Стране чудес) или негативные (например, выпадение полей зрения) феномены

• головная боль

  • как правило, односторонняя в лобно-височной области, но может быть и более распространенной

  • имеет пульсирующий характер

  • часто сопровождается тошнотой, рвотой, фотофобией, фонофобией, осмофобией и т. д.

  • часто усиливается при физической активности

  • обычно длится от 4 до 72 часов

• постдром

  • возникает после головной боли

  • симптомы часто малозаметны, включая истощение, снижение концентрации внимания и т. д.

Эти симптомы или «приступы» могут протекать в двух формах:

• эпизодическая: <15 дней с мигренью в месяц, известна как «эпизодическая мигрень»

• хроническая: ≥15 дней с мигренью в месяц, известная как «хроническая мигрень» (ранее «трансформированная мигрень»)

Осложнения

• мигренозный статус: приступ мигрени длительностью >72 часов

• персистирующая аура без инфаркта

• мигренозный вазоспазм

• мигренозный инфаркт головного мозга

  • повышенный риск инфаркта головного мозга у пациентов с мигренью с аурой; взаимосвязь у пациентов без ауры менее убедительна

• мигренозное кровоизлияние в головной мозг

  • сообщалось об увеличении частоты кровоизлияний в головной мозг у пациентов с мигренью, хотя прямая причинно-следственная или патофизиологическая связь не установлена

• припадки, спровоцированные мигренозной аурой

Патология

Изменения сосудистого тонуса и церебральной перфузии, которые можно визуализировать при лучевом исследовании, ранее считались основой патогенеза мигрени с аурой. В этой вазоспастической модели мигрени фаза ауры характеризуется распространяющимся снижением перфузии и олигемией коры, за которой следует фаза головной боли с гиперперфузией и гиперемией.

Хотя наличие изменений перфузии коры хорошо доказано, более современные исследования поставили под сомнение вазоспастическую модель. Современное понимание и точный этиопатогенез мигрени всё ещё остаются не до конца изученными, однако этот процесс значительно сложнее, чем сугубо сосудистый феномен.

Предполагается, что кортикальная распространяющаяся депрессия и последующая активация тригеминоваскулярной системы (состоящей из периферических аксонов тройничного узла, иннервирующих мозговые оболочки и периферические интракраниальные кровеносные сосуды) приводят к высвобождению нейропептидов, таких как кальцитонин-ген-родственный пептид (CGRP), являющийся мощным вазодилататором. Тригеминоваскулярная система и тригеминоцервикальный комплекс тесно связаны со стволом мозга (например, периакведуктальным серым веществом и голубым пятном) и промежуточным мозгом (например, гипоталамусом и таламусом).

Генетика

Мигрень может иметь полигенные факторы риска, однако встречаются редкие случаи моногенной мигрени, такие как семейная гемиплегическая мигрень, обусловленная мутациями в генах CACNA1A, ATP1A2 или SCN1A.

Кроме того, хотя и крайне редко, мигрень может входить в состав других моногенных синдромов, таких как:

• церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL)

• COL4A1-ассоциированная церебральная микроангиопатия

• митохондриальная энцефаломиопатия с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами (MELAS)

• наследственная геморрагическая телеангиэктазия (HHT)

• васкулопатия сетчатки с церебральной лейкоэнцефалопатией и системными проявлениями (RVCL-S)

• заболевания, ассоциированные с геном CACNA1A

  • эпизодическая атаксия 2-го типа (EA2)

  • спиноцеребеллярная атаксия 6-го типа (SCA6)

• синдром ROSAH (дистрофия сетчатки, отёк зрительного нерва, спленомегалия, ангидроз и мигренозная головная боль)

Рентгенологические признаки

МРТ

Рутинная МРТ, выполненная вне приступа мигрени, у большинства пациентов обычно в пределах нормы. Не более чем у 40% пациентов с мигренью могут определяться неспецифические Т2-гиперинтенсивные очаги в белом веществе полуовального центра, схожие с ишемическими изменениями глубокого белого вещества на фоне микроангиопатии. Эти изменения обычно представляют собой овоидные, округлые или слегка вытянутые очаги размером <3 мм (у лиц молодого возраста — меньшего размера). Наиболее частая локализация — субкортикальное и глубокое белое вещество лобной доли, реже — теменной и височной долей. Т2-гиперинтенсивные очаги, ассоциированные с мигренью, обычно стабильны и не сопровождаются клинически значимыми последствиями. Кроме того, может отмечаться повышение T2/FLAIR-сигнала в коре над изменениями белого вещества, в стволе мозга и, крайне редко, обратимые изменения сигнала в конвекситальных субарахноидальных пространствах. Гиперинтенсивные очаги в белом веществе чаще встречаются у пациентов с мигренью с аурой, при большой длительности заболевания или высокой частоте головных болей. При оценке гиперинтенсивных изменений белого вещества важно учитывать редкие моногенные синдромы (как упоминалось выше, например, CADASIL), при которых мигрень может быть ранним клиническим проявлением.

При выполнении визуализации во время приступа могут выявляться различные данные исследования, обусловленные преимущественно изменениями церебральной перфузии. К ним относятся:

• незначительный отёк поражённого полушария

• накопление контраста прилежащей твёрдой мозговой оболочкой

• повышение или снижение перфузии (зависит от времени проведения исследования и индивидуальных особенностей)

• дилатация или сужение артерий

• выраженность дренирующих вен на SWI, особенно заметная при гемиплегической мигрени

Радионуклидная диагностика

Хотя радионуклидная диагностика играет крайне ограниченную роль в рутинном ведении пациентов с мигренью, она применялась для изучения изменений церебральной перфузии с помощью различных модальностей, включая ОФЭКТ и ПЭТ.

Лечение и прогноз

Тактику ведения можно в целом разделить на профилактическую терапию и купирование приступов (неотложное лечение).

В отношении профилактических методов:

• образ жизни: соблюдение гигиены сна, регулярные аэробные физические нагрузки, соблюдение режима питания, достаточный питьевой режим, применение техник релаксации или практик осознанности (майндфулнесс) и др.

• фармакотерапия: обычно показана при частоте >4 приступов мигрени в месяц

  • пероральная терапия

    • антидепрессанты: амитриптилин, нортриптилин и др.

    • антигипертензивные препараты: пропранолол, верапамил, кандесартан и др.

    • противосудорожные препараты: топирамат, вальпроат натрия и др.

    • низкомолекулярные антагонисты CGRP-рецепторов: римегепант, уброгепант, атогепант, завегепант и др.

    • другие: пизотифен, флунаризин и др.

  • инъекционная терапия

    • антагонисты CGRP: галканезумаб, фреманезумаб, эптинезумаб, эренумаб

    • инъекции ботулинического токсина типа А

    • блокада большого затылочного нерва и блокады других черепных нервов

• нейромодуляционная терапия: наружная чрескожная стимуляция тройничного нерва (eTNS), наружная чрескожная стимуляция надглазничного нерва, одноимпульсная транскраниальная магнитная стимуляция (sTMS), неинвазивная стимуляция блуждающего нерва (nVNS)

В отношении купирующей (неотложной) терапии:

• простые анальгетики: парацетамол (ацетаминофен), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), растворимый аспирин и др.

• противорвотные препараты: метоклопрамид, ондансетрон и др.

• триптаны: суматриптан, наратриптан, золмитриптан, ризатриптан, элетриптан и др.

• гепанты (как указано выше)

• интенсивная терапия рефрактерной острой боли, включая мигренозный статус, часто требующая госпитализации в стационар

  • интермиттирующая внутривенная терапия: регидратационные растворы, антагонисты дофамина (например, хлорпромазин), кортикостероиды, вальпроат натрия, сульфат магния

  • непрерывные внутривенные инфузии: лидокаин, кетамин, дигидроэрготамин

  • блокады большого затылочного нерва и других черепных нервов

  • методы нейромодуляции (как указано выше)

Дифференциальный диагноз

При оценке МРТ-картины следует учитывать:

• хронические ишемические изменения глубокого белого вещества на фоне поражения мелких сосудов

• демиелинизацию (например, рассеянный склероз)

• церебральный васкулит

• ишемический инсульт

Клинический дифференциальный диагноз широк и включает:

• субарахноидальное кровоизлияние

• синдром обратимой церебральной вазоконстрикции

• синдром Толосы — Ханта

• рецидивирующая болезненная офтальмоплегическая нейропатия (RPON)

• другие формы первичной головной боли (например, кластерная головная боль)