Диффузная идиопатическая гиперплазия нейроэндокринных клеток легких

Диффузная идиопатическая гиперплазия нейроэндокринных клеток легких (DIPNECH) — крайне редкое, но гиподиагностируемое заболевание легких, представляющее собой доброкачественный край спектра нейроэндокринной пролиферации среди преинвазивных изменений легких. 

Эпидемиология

Симптомная DIPNECH преимущественно встречается у женщин (90%) среднего и пожилого возраста, многие из которых никогда не курили. Бессимптомная гиперплазия нейроэндокринных клеток также может быть случайной находкой в операционных материалах легких, чаще при резекции по поводу периферического карциноида легкого, что подтверждает классификацию ВОЗ как «предопухолевого» процесса. Это состояние не следует путать с реактивной гиперплазией нейроэндокринных клеток, связанной с гипоксией (например, при курении, хронических заболеваниях легких или проживании в условиях высокогорья).

Диагностика

Диагноз можно заподозрить при выявлении на КТ характерных данных исследования, включая множественные бронхоцентрические узлы и мозаичное ослабление. Хирургическая биопсия может подтвердить диагноз, хотя не каждый узел удается подтвердить патоморфологически.

Клиническая картина

Диагноз обычно неочевиден по клиническим проявлениям или функциональным легочным тестам. DIPNECH может протекать бессимптомно или проявляться одышкой, хроническим кашлем или «астмой с поздним началом». Задержка в установлении диагноза может составлять 10 лет и более. Прогрессирующее нарушение функции редко приводит к дыхательной недостаточности.

Патология

Определение DIPNECH по классификации ВОЗ основывается на гистологических данных независимо от клинических проявлений. Гиперплазированные нейроэндокринные клетки выстилают слизистую оболочку периферических дыхательных путей в виде разрозненных одиночных клеток, мелких узелков или линейной пролиферации. Это может быть случайной гистологической находкой в материале резекций, но чаще выявляется в препаратах ткани легкого, удаленных по поводу периферических карциноидных опухолей. При инвазии базальной мембраны формируются туморлеты (<5 мм) или инвазивные карциноидные опухоли (>5 мм). Узлы, как правило, со временем медленно увеличиваются в количестве и размерах. Малигнизация может осложнять течение приблизительно в 10% случаев с возможным поражением лимфоузлов и отдаленными метастазами. 

DIPNECH также вызывает констриктивный бронхиолит вследствие фиброза, усугубляемого секрецией пептидов. Мелкие дыхательные пути считаются «немой зоной» легких; функция легких остается нормальной до продвинутых стадий заболевания.

Рентгенологические признаки

КТ

Характерные данные исследования указывают на диагноз, который обычно протекает клинически скрыто:

• множественные мелкие солидные узелки с перибронховаскулярным распределением, более многочисленные на периферии и с преимущественной локализацией в нижних отделах

• мозаичное ослабление вследствие сочетания воздушных ловушек и регионарной олигемии на фоне констриктивного бронхиолита

• часто встречаются нодулярное утолщение стенок бронхов (клеточные скопления), слизистые пробки и бронхоэктазы

Реконструкции MIP облегчают выявление мелких узелков. MinIP и КТ на выдохе подчеркивают воздушные ловушки.

Лечение и прогноз

Оценка эффективности лечения затруднена из-за редкости заболевания. Различные стратегии включают применение аналогов соматостатина, азитромицина и трансплантацию лёгких при дыхательной недостаточности.

Рекомендуется длительное динамическое наблюдение; узлы имеют тенденцию медленно увеличиваться в количестве и размерах, а в редких случаях может развиться диссеминированный злокачественный процесс. Оптимальный интервал наблюдения не определён и зависит от результатов гистологического исследования; может быть достаточно первичного контроля через 3 или 6 месяцев с последующей ежегодной низкодозной КТ.

Осложнения

Тяжёлое течение заболевания может приводить к дыхательной недостаточности вследствие констриктивного бронхиолита, при котором трансплантация лёгких является единственным возможным методом лечения.

Узлы могут малигнизироваться с распространением в лимфатические узлы и метастазами в плевру, кости, печень и надпочечники.

История и этимология

Первая серия клинических случаев из шести наблюдений с описанием DIPNECH была опубликована Aguayo et al. в 1992 году.

Дифференциальный диагноз

Сочетание множественных солидных узелков, центрированных относительно мелких дыхательных путей, в сочетании с феноменом «воздушной ловушки» (air-trapping), характерно для этого диагноза. Другие рассматриваемые состояния включают:

• аденокарцинома лёгкого демонстрирует более выраженный рост в динамике, а узелки могут иметь неправильную форму и быть субсолидными

• гематогенные метастазы или инфекции проявляются хаотично расположенными узелками

  • метастатический рак лёгкого обычно имеет известный первичный очаг и системное поражение

  • узелки варьируют по размеру и преимущественно локализуются в нижних отделах и на периферии лёгких

• фолликулярный бронхиолит — бронхоцентрическое лимфопролиферативное заболевание, часто связанное с болезнью Шёгрена или ревматоидным поражением, которое может вызывать формирование воздушных ловушек

• лёгочная гипертензия, в частности ХТЛГ, может имитировать DIPNECH

Практические аспекты

• у многих пациентов выставлен клинический диагноз астмы или ХОБЛ; большинство из них — некурящие женщины пожилого и старшего возраста без онкологических или иммунных заболеваний в анамнезе

• рассеянные бронхоцентрические узлы (часто >10), как правило, имеют четкие контуры, округлую форму и размер <10 мм; MIP могут выявить дополнительные мелкие узлы

• сопутствующий констриктивный бронхиолит приводит к формированию регионарных воздушных ловушек, которые могут быть отчетливо видны на MinIP или при экспираторном сканировании