Хроническая мезентериальная ишемия

Хроническая мезентериальная ишемия, также известная как брюшная жаба, — это редкий тип ишемии кишечника, обычно поражающий пациентов пожилого возраста в результате выраженного стеноза двух или более брыжеечных артерий.

Эпидемиология

Обычно наблюдается у пациентов старше 60 лет и в три раза чаще встречается у женщин.

Факторы риска

• курение табака в настоящее время или в анамнезе

Клиническая картина

Описанные проявления включают:

• постпрандиальная боль в животе (классически начинается через 15–30 минут после еды и обычно длится в течение 30 минут)

• выраженная потеря веса

• страх приёма пищи (ситофобия)

• тошнота

• рвота

• диарея

Патология

Хроническая мезентериальная ишемия часто имеет многофакторную этиологию. Наиболее частой причиной является атеросклероз с поражением проксимальных отделов чревного ствола, верхней брыжеечной артерии (ВБА) или нижней брыжеечной артерии (НБА). Менее распространенные причины включают:

• расслоение

• васкулит, например, болезнь Бюргера, артериит Такаясу

• фибромускулярная дисплазия

• лучевая терапия

• злоупотребление кокаином

Хронический характер симптомов обусловлен постепенным снижением кровотока в кишечнике. В норме кровоснабжение кишечника осуществляется из чревного ствола, верхней брыжеечной и нижней брыжеечной артерий. Между бассейнами кровоснабжения этих сосудов может формироваться развитая сеть коллатералей. Благодаря этому коллатеральному кровообращению симптомы у пациентов обычно появляются только тогда, когда поражаются два или три основных брыжеечных сосуда.

Ассоциированные состояния

Примерно у 50% пациентов отмечаются заболевания периферических сосудов или ишемическая болезнь сердца.

Рентгенологические признаки

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование может быть полезно для диагностики гемодинамически значимого стеноза чревного ствола или ВБА.

Дуплексные критерии значимого мезентериального стеноза натощак предполагают, что пиковая систолическая скорость в верхней брыжеечной артерии ≥275 см/с и в чревном стволе ≥200 см/с являются надежными признаками стеноза ≥70%.

КТ

Типичные данные исследования включают:

• стеноз брыжеечных сосудов

• утолщение стенки кишки

• пневматоз

• свободная жидкость в брюшной полости

• выраженная сеть коллатеральных сосудов

  • 3D-визуализация может помочь в отображении путей коллатерального кровотока

МРТ

Помогает визуализировать стеноз брыжеечных сосудов. Нижняя брыжеечная артерия может визуализироваться плохо, в зависимости от используемой последовательности.

Ангиография (ДСА)

Катетерная ангиография является золотым стандартом диагностики заболеваний брыжеечных сосудов. Она не только напрямую визуализирует брыжеечное сосудистое русло, но и с помощью селективной катетеризации и измерения давления в зоне стеноза позволяет определить гемодинамическую значимость сомнительных изменений.

Лечение и прогноз

При установлении диагноза хронической ишемии брыжейки пациентам показано радикальное лечение из-за риска прогрессирующей потери массы тела, острого инфаркта, перфорации, сепсиса или летального исхода.

Консервативная терапия обычно проводится пациентам, состояние здоровья которых не позволяет выполнить хирургическое или эндоваскулярное вмешательство. Лечение заключается в длительном приеме антикоагулянтов, таких как варфарин. 

Открытое хирургическое вмешательство включает трансаортальную эндартерэктомию, прямую реимплантацию в аорту либо антеградное или ретроградное шунтирование. 

Эндоваскулярное вмешательство включает ангиопластику и/или стентирование пораженных участков брыжеечного сосудистого русла.

Дифференциальный диагноз

Возможные варианты включают:

• острая мезентериальная ишемия

• забрюшинное или чревно-брыжеечное злокачественное новообразование

• синдром срединной дугообразной связки

• неокклюзионные сосудистые поражения (например, аневризмы и расслоения)

История и этимология

 Впервые состояние было описано как «брюшная жаба» (abdominal angina) Edward H Goodman.