Синдром компрессии чревного ствола

Синдром компрессии чревного ствола, также известный как синдром срединной дугообразной связки, синдром Данбара, синдром чревной артерии или синдром Харьолы — Марабле, — редкое состояние, характеризующееся болью в верхних отделах живота на фоне компрессии чревного ствола ножками диафрагмы.

Несмотря на то, что оно общепризнано как клиническая нозологическая единица, в отношении этого состояния сохраняются некоторые противоречия из-за относительно высокой частоты сужения чревной артерии у бессимптомных пациентов и по данным аутопсий.

Эпидемиология

• чаще встречается у женщин (соотношение женщин и мужчин 4:1)

• средний возраст 30–50 лет

• считается более частым у пациентов астенического телосложения

Клиническая картина

• хроническая боль в животе, особенно постпрандиальная

  • может облегчаться при изменении положения тела, например, в положении стоя

  • может усиливаться в положении лёжа на спине

• тошнота и/или рвота

• снижение массы тела

Патология

Срединная дугообразная связка представляет собой фиброзную дугу, соединяющую ножки диафрагмы и формирующую переднюю границу аортального отверстия. Чревный ствол является крупной ветвью брюшного отдела аорты, отходящей по передней поверхности около уровня диафрагмы и обычно в непосредственной близости от срединной дугообразной связки.

Существует значительная вариабельность расположения как чревного ствола, так и диафрагмы. У некоторых связка расположена ниже относительно чревного ствола, что приводит к его компрессии. Степень компрессии обычно меняется при дыхании и наиболее выражена в конце выдоха, когда эти две структуры максимально сближаются.

Предполагается, что этиология боли в животе является ишемической и обусловлена нарушением кровотока вследствие компрессии. В качестве альтернативы предполагается вклад нейропатического компонента, связанного с воздействием на чревное сплетение.

Рентгенологические признаки

Важно отметить, что сужение чревного ствола на уровне диафрагмы неспецифично и чаще всего встречается у бессимптомных пациентов. Как и всегда, данные исследования следует сопоставлять с клинической картиной и анамнезом.

К характерным признакам компрессии чревного ствола при визуализации относятся:

• локальное сужение верхнего контура проксимального отдела чревного ствола с формированием крючковидной («J»-образной) деформации

• постстенотическая дилатация или признаки формирования коллатералей

• отсутствие сопутствующего атеросклероза

Фаза дыхания часто оказывает существенное влияние на степень сужения чревного ствола. Чаще всего сужение чревной артерии усиливается в конце выдоха и уменьшается в конце вдоха. Поэтому для снижения вероятности выявления клинически незначимого сужения (ложноположительного результата) рекомендуется проводить исследование в конце вдоха.

УЗИ

Допплеровское ультразвуковое исследование может быть полезным неинвазивным методом диагностики; предложены различные критерии:

• пиковая систолическая скорость (PSV) в чревном стволе на выдохе >200 см/с или 350 см/с

• угол отклонения чревного ствола >50° (угол загиба кверху в конце выдоха)

• соотношение скоростей в чревном стволе и аорте >3:1

КТ

КТ-ангиография и традиционная ангиография считаются «золотым стандартом» методов визуализации для выявления стеноза проксимального отдела чревного ствола с классической крючковидной конфигурацией.

Дополнительные признаки, которые могут определяться, включают постстенотическое расширение, выраженные коллатерали, такие как гастродуоденальная и общая печёночная артерии, а также утолщение срединной дугообразной связки. Толщина срединной дугообразной связки более 4 мм считается патологической.

Лечение и прогноз

Пациентам с клиническими проявлениями проводится хирургическая декомпрессия. Обычно она выполняется лапароскопически путём рассечения срединной дугообразной связки.

Эндоваскулярная ангиопластика или стентирование чревного ствола могут рассматриваться в качестве дополнительного метода лечения у отдельных пациентов с резидуальным стенозом после рассечения связки.

История и этимология

Данное клиническое состояние было описано в 1963 году P T Harjola, финским хирургом, который выполнил первое рассечение срединной дугообразной связки диафрагмы. Более крупная серия клинических случаев из 15 пациентов была опубликована в журнале American Journal of Roentgenology в 1965 году рентгенологом J David Dunbar и хирургом Samuel Marable из Огайо, США.

Дифференциальный диагноз

• вариант нормы: легкое или умеренное сужение чревного ствола на уровне диафрагмы встречается часто, при этом выраженное сужение (стеноз >80%) может протекать бессимптомно

• атеросклероз чревного ствола: чаще проявляется неровностью контуров просвета без классической J-образной или крючковидной деформации стеноза, а также выявляется у пациентов старшего возраста с атеросклеротическим поражением других локализаций

См. также

• синдромы сосудистой компрессии