Плоскостопие

Pes planus (множественное число: pedes plani) — это деформация стопы, при которой продольный свод стопы аномально уплощен; состояние может быть врожденным или приобретенным.

Терминология

Pes planus также называют плоскостопием, плоско-вальгусной деформацией стопы или опущением сводов стопы.

Эпидемиология

Pes planus может встречаться у до 20% взрослого населения, хотя у большинства пациентов оно протекает бессимптомно и не требует лечения. Примерно у 10% (в диапазоне 7–15%) людей с нарушением формирования свода стопы в последующем развиваются симптомы, требующие медицинской помощи.

Клиническая картина

У большинства пациентов симптомы отсутствуют, особенно у детей. Симптомы включают боль в области медиального продольного свода стопы и голеностопного сустава, а также повторные инверсионные травмы голеностопного сустава. Пациенты могут отмечать усиление боли при физической нагрузке и неравномерный износ обуви. Выраженное плоскостопие может приводить к нарушению походки.

Осложнения

Существуют некоторые данные, указывающие на то, что плоскостопие повышает риск развития стрессовых переломов.

Патология

Плоскостопие может быть:

• врожденным: физиологично для детей младшего возраста, может сохраняться во взрослом возрасте

• приобретенным вследствие:

  • дисфункции задней большеберцовой мышцы (наиболее часто)

  • травмы

  • нейроартропатии

  • нервно-мышечных заболеваний

  • воспалительного артрита

У детей выраженная слабость связочного аппарата стопы приводит к относительному плоскостопию (pes planus), которое со временем проходит. В течение первого десятилетия жизни у большинства людей происходит спонтанное формирование прочного свода стопы.

Плоскостопие возникает в результате уплощения медиального продольного свода и может быть ригидным или мобильным (эластичным). Данные деформации обычно являются мобильными, что означает нормализацию формы подошвенного свода на рентгенограммах без нагрузки.

Ассоциированные состояния

С плоскостопием ассоциирован ряд состояний:

• тарзальная коалиция

• некоторые заболевания соединительной ткани

  • синдром Марфана

  • синдром Элерса — Данлоса

Рентгенологические признаки

Рентгенография

Продольный свод стопы необходимо оценивать на рентгенограмме стопы в боковой проекции с нагрузкой. Если пациент не способен стоять или переносить нагрузку на стопу, следует выполнить рентгенографию с имитацией нагрузки.

Боковая проекция с нагрузкой

В норме взаиморасположение таранной и 1-й плюсневой костей образует прямую линию вдоль их осей (т. е. нормальный угол Мери = 0°). При плоскостопии (pes planus), напротив, определяются:

• нарушение нормального прямолинейного соотношения с углом Мери >4° с вершиной (выпуклостью), направленной книзу

• провисание в таранно-ладьевидном или ладьевидно-клиновидных суставах

• угол продольного свода стопы >170°

• угол наклона пяточной кости ≤19°

Дорсоплантарная проекция с нагрузкой весом

Важно оценить:

• вальгусную деформацию заднего отдела стопы (где таранно-пяточный угол >35°)

• неполное покрытие или подвывих в таранно-ладьевидном суставе (где угол покрытия таранно-ладьевидного сустава >7°)

• абдукцию переднего отдела стопы

Врождённое и приобретённое плоскостопие

Приобретённое плоскостопие (т. е. проседание свода стопы) можно отличить от врождённого плоскостопия при тщательной оценке пяточной кости и поперечного сустава предплюсны:

• при приобретённой форме угол наклона пяточной кости составляет не менее 10°; при врождённом плоскостопии он меньше

• при приобретённой форме пяточная кость вогнута книзу; при врождённой форме она выпукла книзу или уплощена

• при приобретённой форме поперечный сустав предплюсны изменён за счёт выступающей кпереди таранной кости; при врождённой форме таранная кость смещена медиально, но срединная линия таранной кости выглядит неизменённой (т. е. псевдонормальной)

Лечение и прогноз

Лечение зависит от следующих факторов:

• наличие симптомов

• является ли плоскостопие фиксированным или мобильным

• наличие сопутствующих признаков, например вальгусной деформации заднего отдела стопы

• наличие сопутствующей патологии

Подтаранный артроэрез может выполняться в педиатрической практике при симптоматическом мобильном плоскостопии. При фиксированном плоскостопии консервативное лечение вряд ли принесёт пользу, поскольку между костными структурами имеются фиксированные взаимоотношения.