Тарзальная коалиция

Тарзальные коалиции представляют собой полное или частичное сращение двух или более костей среднего и заднего отделов стопы. Тарзальные коалиции относятся к нарушению эмбрионального развития, в отличие от приобретенного сращения вследствие таких состояний, как ревматоидный артрит, травма или хирургическое вмешательство.

Эпидемиология

Они встречаются примерно у 5% населения (в отдельных когортах — до 10%) и, хотя являются врожденными, при наличии симптомов манифестируют обычно в подростковом возрасте. Отмечается значительное преобладание у лиц мужского пола. Часто поражение бывает двусторонним (даже если симптомы присутствуют только с одной стороны). Характерным признаком обычно является плоскостопие (pes planus).

Клиническая картина

У многих пациентов тарзальная коалиция протекает бессимптомно. Клиническая картина обычно проявляется только в подростковом возрасте и связана либо с повышенной механической нагрузкой на суставы/структуры по обе стороны от коалиции, либо с прогрессирующим окостенением коалиции. Средний возраст появления клинических симптомов ниже при пяточно-ладьевидной коалиции (8–12 лет), чем при таранно-пяточной (12–16 лет), из-за более раннего окостенения первой.

Патология является двусторонней примерно в 50% случаев, а клиническая картина включает:

• боль/тугоподвижность в области заднего отдела стопы или предплюсны

• синдром тарзального канала

• спазм малоберцовых сухожилий

• плоскостопие (pes planus)

• формирование шаровидного голеностопного (большеберцово-таранного) сустава

• вторичный остеоартроз

Патология

Считается, что тарзальная коалиция возникает в результате неполной или нарушенной сегментации в процессе эмбрионального развития. В зависимости от ткани, соединяющей две кости, выделяют три типа: синостоз, синхондроз и синдесмоз.

• костная: синостоз

• хрящевая: синхондроз

• фиброзная: синдесмоз

Сопутствующие состояния

• симфалангия

• шаровидный голеностопный сустав (редко)

Рентгенологические признаки

Подавляющее большинство (90%) тарзальных коалиций являются либо пяточно-ладьевидными, либо таранно-пяточными, с различной относительной частотой по данным разных исследований:

• пяточно-ладьевидная

  • обычно вовлекает передний отросток пяточной кости

  • может сочетаться с гипоплазией головки таранной кости

  • лучше всего визуализируется на рентгенограммах в косой проекции

  • симптом «носа муравьеда» иногда может определяться на рентгенограмме в боковой проекции

• таранно-пяточная

  • обычно вовлекает среднюю фасетку

  • лучше всего видна в боковой проекции

  • C-симптом: полное заднее кольцо вокруг таранной кости и sustentaculum tali

  • симптом «клюва таранной кости» вследствие нарушения движений в подтаранном суставе

Остальные коалиции (пяточно-кубовидная, таранно-ладьевидная, кубовидно-ладьевидная, ладьевидно-клиновидная) встречаются значительно реже. Плюсне-клиновидная коалиция — редкая причина боли в среднем отделе стопы.

Обзорная рентгенография

Обзорная рентгенография (прямая + боковая проекция + косая проекция с внутренней ротацией 45°) обычно является методом выбора первой линии и наиболее информативна при пяточно-ладьевидной коалиции (косая проекция) и костной таранно-пяточной коалиции, тогда как для диагностики таранно-ладьевидной и других редких коалиций обычно требуются томографические методы визуализации.

Данные рентгенографии наиболее очевидны при наличии костной коалиции, особенно когда костный мостик достаточно крупный, а костномозговая полость прослеживается непрерывно между двумя костями. При фиброзных коалициях отмечаются неровность и сужение костных сочленений, а также обычно сопутствующий склероз.

Общие признаки некостной коалиции включают:

• субхондральные реактивные изменения кости

• прилежащий отёк костного мозга (МР)

• нетипичная ориентация суставных поверхностей

• сужение суставной щели

КТ

Послойная визуализация (КТ или МРТ) часто необходима при таранно-пяточной коалиции из-за более низкой чувствительности стандартной рентгенографии при её выявлении.

КТ точно отображает протяженность коалиции и поэтому полезна при планировании резекции или определении показаний к артродезу.

МРТ

Может помочь дифференцировать:

• костную коалицию

  • непрерывность сигнала костного мозга

• фиброзную коалицию

  • сближение поверхностей с утратой жировой прослойки

  • часто низкий сигнал на T1 и T2, но может варьировать

  • возможен отёк костного мозга в прилежащей кости

• хрящевую коалицию

  • сближение поверхностей с утратой жировой прослойки

  • промежуточный сигнал на T2/STIR +/- жидкостной сигнал

К возможным сопутствующим изменениям относится отёк костного мозга или мягких тканей

Лечение и прогноз

Хотя консервативная (нехирургическая) терапия может быть эффективна для купирования боли, симптоматическое улучшение обычно кратковременно, так как она не устраняет лежащую в основе анатомическую аномалию. 

Хирургическое лечение обычно включает остеотомию и полное удаление коалиции. Образовавшееся пространство затем заполняют мягкими тканями (например, мышцей или жиром). В случае неэффективности резекции или сопутствующего выраженного дегенеративного заболевания суставов обычно выполняется трехсуставной артродез или, в качестве альтернативы (при подтаранной коалиции), подтаранный артродез.

История и этимология

Тарзальная коалиция была впервые описана Georges-Louis Leclerc, Comte de Buffon в 1769 году .