Параэзофагеальная грыжа

Параэзофагеальные грыжи (POH), или параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, являются редким типом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и составляют ~10% от всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Клиническая картина

Может варьировать и включать:

• бессимптомное течение

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

• загрудинная боль в грудной клетке после приёма пищи

• боль в эпигастрии

• дисфагия

• тошнота/рвота

• обструкция

  • сдавление желудка диафрагмальным кольцом

  • заворот желудка

  • компрессия пищевода расположенной внутригрудно частью желудка

• респираторные осложнения

  • ассоциированные с крупными параэзофагеальными грыжами

  • рецидивирующая аспирация, пневмония и хронический кашель

Патология

При параэзофагеальной грыже происходит смещение дна и/или антрального отдела желудка кверху выше нормально расположенного пищеводно-желудочного перехода. 

Параэзофагеальная грыжа содержит листок брюшины, формирующий истинный грыжевой мешок, что отличает ее от более распространенной скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Напротив, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не имеет грыжевого мешка и смещается в грудную полость, поскольку пищеводно-желудочный переход (GEJ) не фиксирован в брюшной полости.

Типы

Как правило, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подразделяются на четыре типа:

• I тип — скользящая грыжа: GEJ смещается в заднее средостение через пищеводное отверстие диафрагмы

• II–IV типы — параэзофагеальные грыжи:

  • II тип: возникает, когда дно желудка смещается через пищеводное отверстие выше нормально расположенного GEJ

  • III тип: представляет собой сочетание грыж I и II типов со смещением пищеводно-желудочного перехода (ПЖП), а также грыжевым мешком, содержащим части дна и/или тела желудка, пролабирующие через пищеводное отверстие, при этом дно желудка располагается выше уровня ПЖП

  • IV тип: характеризуется наличием в грудной клетке других органов, помимо желудка (толстая кишка, селезёнка, поджелудочная железа и тонкая кишка)

Лечение и прогноз

Хирургическое лечение показано при неэффективности медикаментозной терапии в контроле симптомов гастроэзофагеального рефлюкса, которые могут быть связаны с параэзофагеальной грыжей, либо при возникновении неотложных осложнений, таких как заворот или обструкция.

Согласно клиническим рекомендациям Общества американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES) 2013 года:

• при отсутствии рефлюксной болезни пластика грыжи I типа (скользящей) не требуется

Все симптомные параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (типов II–IV) подлежат оперативному лечению, особенно при наличии острой обструктивной симптоматики или заворота.

Осложнения

• дилатация пищевода и аспирационная пневмония

• некроз желудка

• заворот желудка

Дифференциальный диагноз

На рентгенограмме органов грудной клетки в дифференциальный ряд входят:

• заворот желудка

• абсцесс лёгкого

• дупликационная киста нижнего отдела пищевода

• аневризма нижнего отдела грудной аорты