ВИЧ/СПИД (лёгочные и торакальные проявления)

Легочные и торакальные проявления ВИЧ/СПИД вносят основной вклад в заболеваемость и смертность, связанные с этим заболеванием. Дифференциальный диагноз у ВИЧ-инфицированного пациента с жалобами со стороны органов грудной клетки широк. Инфекционные причины встречаются чаще всего, однако новообразования, лимфома и интерстициальная пневмония также играют существенную роль.

Систематический подход, учитывающий данные исследования, степень тяжести иммуносупрессии (количество CD4-лимфоцитов как суррогатный маркер) и клиническую картину, позволяет сузить дифференциальный диагноз.

Эпидемиология

Некоторые группы ВИЧ-инфицированных пациентов предрасположены к определенным ассоциированным состояниям. Например, лимфоидная интерстициальная пневмония значительно чаще встречается в педиатрической популяции. Саркома Капоши наблюдается преимущественно среди мужчин-гомосексуалов.

Клиническая картина

Характер и начало респираторных жалоб могут сузить дифференциальный диагноз.

Острое начало лихорадочного состояния свидетельствует в пользу бактериальной инфекции. Наличие продуктивного кашля также указывает на пиогенную инфекцию и делает менее вероятной пневмоцистную пневмонию.

Постепенное начало симптомов более характерно для туберкулезной, нетуберкулезной микобактериальной или грибковой инфекции. Персистирующие симптомы, не отвечающие на проводимую терапию, вызывают подозрение на опухолевый процесс.

Количество CD4-лимфоцитов

Количество CD4-лимфоцитов в крови определяет вероятных возбудителей легочной инфекции.

• >200 клеток/мм: все пациенты с ВИЧ имеют повышенный риск бактериальных инфекций и туберкулеза; риск возрастает по мере снижения уровня CD4
• <200 клеток/мм: также восприимчивы к PCP, атипичным микобактериям
• <100 клеток/мм: также восприимчивы к CMV, диссеминированным грибковым и микобактериальным инфекциям

Патология

Спектр патологических состояний органов грудной клетки включает:

• бактериальную пневмонию
• проявления, вторичные по отношению к Mycobacterium tuberculosis
• злокачественные новообразования
  • рак лёгкого
    • аденокарцинома
    • плоскоклеточный рак
  • лимфома Ходжкина
• заболевания, ассоциированные с вирусом герпеса человека 8 типа (HHV-8)
  • саркома Капоши (СК)
  • мультицентрическая болезнь Кастлмана
  • воспалительный цитокиновый синдром, ассоциированный с KSHV
  • первичная выпотная лимфома
• другие инфекции
  • пневмоцистная пневмония (ПЦП)
  • ВИЧ-ассоциированная легочная артериальная гипертензия
• прочие состояния
  • лимфоцитарная интерстициальная пневмония (ЛИП) 
  • многокамерная киста тимуса
  • тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) 

Рентгенологические признаки

Лучевая картина у пациентов с поражением органов грудной клетки, ассоциированным со СПИДом, чрезвычайно вариабельна и часто неспецифична. Для сужения дифференциального диагноза рекомендуется подход на основе паттернов.

Рентгенография органов грудной клетки, как правило, является первичным исследованием, однако для уточнения характера изменений часто требуется КТ. 

Обзорная рентгенография

Нормальная рентгенограмма органов грудной клетки

Рентгенограмма органов грудной клетки нередко бывает без патологических изменений у ВИЧ-инфицированных пациентов с жалобами со стороны органов дыхания. Следует рассматривать:

• инфекции верхних дыхательных путей: часто встречаются при ВИЧ
• рентгенологически скрытые инфекции, такие как вирусный или бактериальный бронхиолит
• паттерны изменений, которые трудно визуализировать на обзорной рентгенографии, например, затемнение по типу «матового стекла» при пневмоцистной пневмонии

Фокальное альвеолярное затемнение

Наиболее вероятна бактериальная инфекция, среди возбудителей которой чаще всего встречается Streptococcus pneumoniae. У пациентов с тяжелым иммунодефицитом также следует предполагать туберкулез. Длительно не разрешающееся альвеолярное затемнение может быть обусловлено злокачественным новообразованием.

Мультифокальное альвеолярное затемнение

Мультифокальная бактериальная инфекция также наиболее вероятна.

Если затемнения имеют узловой характер, следует исключать грибковую инфекцию, микобактерии и Nocardia asteroides.

Затемнение по типу «матового стекла»

Пневмоцистная пневмония — частая причина затемнения по типу «матового стекла» у пациентов с иммунодефицитом, хотя её частота снизилась с внедрением профилактической и антиретровирусной терапии (АРТ). Характерно типичное перихилярное распределение. Может определяться картина «булыжной мостовой».

Другие инфекционные варианты дифференциального диагноза включают вирусные и атипичные бактериальные инфекции. При выраженном иммунодефиците (уровень CD4 <100 клеток/мм³) следует учитывать ЦМВ-пневмонию.

К неинфекционным причинам затемнения по типу «матового стекла» относятся лимфоцитарная интерстициальная пневмония (с тонкостенными кистами) и неспецифическая интерстициальная пневмония.