Кровоизлияние в герминальный матрикс

Кровоизлияния в герминальный матрикс, также известные как перивентрикулярные-внутрижелудочковые кровоизлияния (ПВЖК), представляют собой наиболее частый тип внутричерепного кровоизлияния у новорождённых и связаны с перинатальным стрессом, поражающим богато васкуляризированный субэпендимальный герминальный матрикс. Большинство случаев наблюдается при преждевременных родах в течение первой недели жизни. Они являются причиной значительной заболеваемости и смертности в этой популяции.

Эпидемиология

Кровоизлияние в герминальный матрикс может произойти только при наличии герминального матрикса и поэтому встречается исключительно у недоношенных детей. Кровоизлияния выявляются у 67% детей, родившихся преждевременно на 28–32-й неделе, и у 80% детей, родившихся на сроке между 23-й и 24-й неделями гестации. Большинство кровоизлияний (90%) диагностируются в течение первых 4 дней после рождения, а 40% — в течение первых 5 часов.

Факторы риска

• низкая масса тела при рождении

• цианотические врожденные пороки сердца

• затяжные роды

• многоплодная беременность

Клиническая картина

Клиническая картина при кровоизлияниях I и II степени неспецифична. Обычно они выявляются при плановом УЗИ, проводимом недоношенным новорожденным. При кровоизлияниях III и IV степени могут наблюдаться угнетение дыхания или апноэ, патологические позы, судороги и выбухание родничков.

Патология

Герминальный матрикс формируется на ранних этапах эмбриогенеза и является местом глиальной и нейрональной дифференцировки. Отсюда клетки мигрируют к периферии, формируя головной мозг. Он отличается высокой клеточной плотностью и, что закономерно, богатой васкуляризацией.

Кровеносные сосуды герминального матрикса имеют тонкие, хрупкие стенки и предрасположены к развитию кровоизлияний. Выраженный стресс, который испытывает недоношенный новорождённый после рождения, может приводить к разрыву этих сосудов. Кровотечение первоначально возникает в перивентрикулярных зонах, вызывая перивентрикулярное кровоизлияние (PVH). Если кровотечение продолжается с повреждением stria terminalis, нарастающий объём крови прорывается в прилежащие боковые желудочки, приводя к внутрижелудочковому кровоизлиянию (IVH).

Существует прямая связь между степенью недоношенности, объёмом герминального матрикса и, следовательно, количеством капилляров в этой области: своего максимума он достигает на 25-й неделе, а к 32-й неделе герминальный матрикс сохраняется только в области таламокаудальной вырезки. К 35–36-й неделе гестации герминальный матрикс практически полностью редуцируется, в связи с чем риск кровоизлияния существенно снижается.

Классификация

См.: Классификация степеней неонатального внутричерепного кровоизлияния.

Радиологические признаки

УЗИ

Это метод выбора, поскольку он портативен и не требует седации. Кровоизлияния в герминальный матрикс визуализируются как гиперэхогенные зоны вблизи каудоталамической борозды, распространяющиеся по дну лобного рога бокового желудочка.

Важно дифференцировать кровоизлияние от неизмененного сосудистого сплетения, которое также является гиперэхогенным. Каудоталамическая борозда служит удобным ориентиром: гиперэхогенная зона кпереди от борозды указывает на кровоизлияние, так как сосудистое сплетение заканчивается на уровне этой борозды.

Кровоизлияния в затылочный рог можно визуализировать через задний родничок.

КТ

На КТ могут определяться зоны повышенного ослабления, соответствующие кровоизлиянию, которые также могут визуализироваться в зависимых отделах желудочков.

При кровоизлияниях IV степени в перивентрикулярных отделах определяются крупные сливные участки пониженной плотности (венозный инфаркт) и неоднородные зоны гиперденсности (кровоизлияние). Обычно они имеют форму языков пламени.

МРТ

МР-картина кровоизлияния варьирует в зависимости от давности кровотечения (см. эволюция крови на МРТ).

Лечение и прогноз

Оптимальным лечением является профилактика преждевременных родов. Дородовое введение дексаметазона матери или назначение индометацина новорождённому также снижает частоту развития патологии, хотя точный механизм этого остаётся неясным. 

При наличии гидроцефалии может потребоваться дренирование ЦСЖ.

Прогноз зависит от степени кровоизлияния и наличия гидроцефалии (см. классификацию герминальных матриксных кровоизлияний). Кровоизлияния I и II степени имеют благоприятный прогноз. Показатели летальности составляют 3,1% (I степень), 7,8% (II степень), 21,3% (III степень) и 36,1% (IV степень).

При кровоизлияниях IV степени может утрачиваться значительный объем мозговой ткани с формированием порэнцефалических кист.

Осложнения

• постгеморрагическая гидроцефалия

• блокада арахноидальных ворсин

• облитерирующий фиброзирующий арахноидит

• перивентрикулярная лейкомаляция

• формирование кист

  • кавитация кровоизлияния

  • субэпендимальная киста

  • однокамерная порэнцефалическая киста

Дифференциальный диагноз

Дифференциально-диагностический ряд при антенатальном УЗИ включает:

• нормальное сосудистое сплетение: не распространяется кпереди от таламо-каудальной борозды / отверстия Монро

• внутрижелудочковое кровоизлияние у новорождённых: располагается в субэпендимальной области, а не в герминальном матриксе

• ранняя перивентрикулярная лейкомаляция: характеризуется повышением эхогенности, чаще встречается у недоношенных

• гипоксически-ишемическое поражение головного мозга: вовлекает подкорковое вещество полушарий или базальные ганглии; чаще встречается у доношенных новорождённых

• инфекция ЦНС группы TORCH: обычно сопровождается перивентрикулярными кальцинациями

См. также

• паттерны неонатального гипоксически-ишемического повреждения головного мозга

• внутричерепное кровоизлияние у плода