Нестабильность дистального лучелоктевого сустава

Нестабильность дистального лучелоктевого сустава (ДЛЛС) означает чрезмерную болезненную подвижность в дистальном лучелоктевом суставе, обычно возникающую в результате предшествующей травмы или неправильного сращения перелома.

Эпидемиология

Нестабильность дистального лучелоктевого сустава встречается часто, но нередко диагностируется ошибочно.

Клиническая картина

Пациенты обычно обращаются с острой или хронической болью в запястье с локтевой стороны. При клиническом обследовании может выявляться ограничение супинации или пронации, щелчок при ротации запястья или выступание головки локтевой кости в положении пронации. Клинические тесты, такие как баллотирующий тест (ballottement test), тест со щелчком (clunk test), симптом ямки локтевой кости (ulnar fovea sign), тест с надавливанием (press test) или тест локтевого разгибателя запястья (extensor carpi ulnaris test), могут быть патологическими и/или сопровождаться болью.

Патология

Этиология

Нестабильность дистального лучелоктевого сустава может быть вызвана следующими состояниями:

• травматические повреждения

  • переломовывих Галеацци

  • переломовывих Эссекса — Лопрести

  • перелом дистального отдела лучевой кости

  • перелом головки локтевой кости или отрывной перелом ямки головки локтевой кости

  • разрывы лучелоктевых связок

• ятрогенные

  • неправильно сросшийся перелом

• воспалительные

  • ревматоидный артрит

• врождённые

  • деформация Маделунга

• неопластические

  • остеохондроматоз

Связанные состояния

Нестабильность дистального лучелоктевого сустава ассоциирована со следующими состояниями:

• острый вывих дистального лучелоктевого сустава

• переломы дистального отдела лучевой кости

• повреждения триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса

• неправильно сросшийся перелом

Подтипы

Нестабильность дистального лучелоктевого сустава может быть разделена на дорсальную, ладонную или разнонаправленную.

Рентгенологические признаки

Рентгенологические признаки, которые могут указывать на нестабильность дистального лучелоктевого сустава, включают:

• перелом основания шиловидного отростка локтевой кости

• отрывной перелом ямочки локтевой кости

• >20° дорсальной ангуляции лучевой кости

• >5 мм укорочения лучевой кости

Рентгенография

Исследование следует выполнять при нейтральном положении предплечья, включая строго боковую проекцию. Это может выявить расширение или смещение в дистальном лучелоктевом суставе.

Лучелоктевое расстояние >6 мм между наиболее дорсальными кортикальными пластинками на строго боковой рентгенограмме указывает на нестабильность дистального лучелоктевого сустава. Однако ротация даже на >10° может приводить к ложным результатам.

Другой вариант — выполнение рентгенограмм обоих суставов со сжатыми кулаками для сравнительной оценки ширины дистальной лучелоктевой суставной щели.

КТ

Подвывих дистального лучелоктевого сустава можно оценить с помощью различных методов, в том числе:

• метода лучелоктевых линий (метода Mino)

• метода коэффициента подвывиха

• метода конгруэнтности

• метода эпицентра

• метода лучелоктевого соотношения

Однако некоторые из них, такие как метод Mino и метод конгруэнтности, связаны с большим числом ложноположительных результатов. Метод эпицентра считается наиболее надежным, однако существует высокая вариабельность нормальной трансляции локтевой кости, которую необходимо учитывать. КТ-оценка обоих лучезапястных суставов является хорошим вариантом для повышения специфичности и снижения числа ложноположительных результатов.

МРТ

МРТ может использоваться для оценки треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (вариабельная чувствительность и специфичность) и оценки ладонной и дорсальной лучелоктевых связок.

Рентгенологическое заключение

В протокол описания следует включить следующие признаки:

• подвывих локтевой кости и метод оценки

• наличие дистальных переломов или вывихов

• неправильно сросшийся перелом

• наличие повреждений триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса, особенно повреждения лучелоктевой связки

• неконгруэнтность дистального лучелоктевого сустава

• воспалительные, опухолевые или врождённые изменения

Лечение и прогноз

Тактика лечения зависит от этиологии, конгруэнтности дистального лучелоктевого сустава и включает консервативную терапию при дорсальных подвывихах в конгруэнтном суставе либо оперативные методы практически во всех остальных случаях, включая переломы Галеацци, повреждения Эссекс-Лопрести, повреждения триангулярного фиброзного хряща и/или переломы основания шиловидного отростка локтевой кости. Хирургические методы включают шов или реконструкцию триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса либо открытую репозицию и внутреннюю фиксацию переломов.

Дифференциальный диагноз

Основной дифференциальный диагноз миграции имплантата включает следующее:

• синдром ульнар-импакции

• неконгруэнтность дистального лучелоктевого сустава

• артрит дистального лучелоктевого сустава