Ульнарный импакшн-синдром

Ульнарный импакшн-синдром, также известный как синдром ульнарного упора или ульнокарпальный импакшн (или перегрузка) — болезненное дегенеративное заболевание лучезапястного сустава, вызванное соударением головки локтевой кости с локтевым отделом костей запястья с повреждением триангулярного фиброхрящевого комплекса (TFCC).

Терминология

Ульнарный импакшн-синдром следует дифференцировать со схожими по звучанию состояниями:

• синдром импакшна шиловидного отростка локтевой кости: соударение удлинённого шиловидного отростка локтевой кости с трёхгранной костью

• синдром ульнарного импинджмента: вызван укорочением локтевой кости, которая упирается в лучевую кость и приводит к её ремоделированию

Эпидемиология

Локтевой импиджмент-синдром чаще всего манифестирует у пациентов среднего возраста. Большинство случаев возникает на фоне положительного локтевого варианта или увеличенного дорсального наклона дистального отдела лучевой кости. Это может наблюдаться у пациентов с:

• неправильно сросшимся переломом дистального отдела лучевой кости

• несросшимся переломом шиловидного отростка локтевой кости

• резекцией головки лучевой кости (например, после переломовывиха Эссекса — Лопрести)

• преждевременным закрытием зоны роста лучевой кости

• врождёнными аномалиями запястья

Локтевой импиджмент-синдром редко встречается при отсутствии таких анатомических предрасполагающих факторов, однако может возникать вследствие чрезмерной повторяющейся нагрузки на локтевой край запястья в повседневной жизни.

Клиническая картина

Пациенты предъявляют жалобы на хроническую или подострую боль по локтевой поверхности лучезапястного сустава, усиливающуюся при нагрузке. Часто наблюдаются сопутствующий отёк и ограничение движений в предплечье и лучезапястном суставе. Любые факторы, приводящие к относительному увеличению локтевой вариации, такие как крепкий захват, пронация или локтевая девиация кисти, могут усиливать симптоматику.

Патология

Как следует из названия, синдром локтевого соударения (ульнар-импакшн-синдром) обусловлен соударением дистального отдела локтевой кости с костями запястья с локтевой стороны, в особенности с полулунной костью. Это приводит к непрерывному спектру патологических изменений, которые представлены во II классе классификации повреждений TFCC по Palmer.

• IIA: износ комплекса TFC

• IIB: износ комплекса TFC, хондромаляция полулунной или локтевой кости

• IIC: перфорация комплекса TFC, хондромаляция полулунной или локтевой кости

• IID: перфорация комплекса TFC, хондромаляция полулунной или локтевой кости, перфорация полулунно-трёхгранной связки

Хроническое соударение приводит к разрывам и остеоартрозу TFCC.

Рентгенологические признаки

Данные лучевых методов исследования при ульнарном импакшн-синдроме могут предшествовать появлению симптомов. Распознавание характера распределения изменений (локтевая, полулунная, трёхгранная кости) имеет ключевое значение для установления диагноза.

Рентгенография

На ранних стадиях заболевания рентгенограммы могут быть без патологических изменений. К общим признакам относятся:

• наличие предрасполагающего фактора

  • положительный локтевой вариант

  • ранее перенесенный перелом дистального отдела лучевой кости с укорочением или дорсальным наклоном

  • резекция дистального отдела лучевой кости

  • деформация Маделунга

• субхондральный склероз и кисты с характерной для ульнарного импакшн-синдрома локализацией

  • дистальный отдел локтевой кости

  • проксимальный локтевой отдел полулунной кости — (см. субхондральная киста полулунной кости)

  • лучевой отдел трехгранной кости

• ульнокарпальный остеоартроз на более поздних стадиях заболевания

Для точной оценки локтевого индекса (ulnar variance) лучезапястный сустав должен быть правильно установлен в нейтральном положении при отведении плеча на 90° и сгибании в локтевом суставе на 90°. Локтевой индекс может ложно уменьшаться при супинации и увеличиваться при пронации или сжатии кулака.

МРТ

МРТ является методом выбора как для выявления ранней стадии заболевания, так и для оценки более продвинутых изменений. Позволяет визуализировать изменения костных структур, хряща и связочного аппарата, характерные для синдрома.

Локализация изменений МР-сигнала костной ткани:

• локтевая сторона проксимального отдела полулунной кости ~90%

• лучевая сторона проксимального отдела трехгранной кости ~40%

• дистальный отдел локтевой кости ~10%

Типы изменений МР-сигнала костной ткани:

• субхондральный склероз (низкий сигнал по T1 и T2), чаще всего в полулунной кости

• отёк кости (высокий сигнал на T2, низкий или промежуточный на T1) 

• субхондральные кисты (округлые зоны гиперинтенсивности на T2)

Хрящевые и связочные изменения:

• хондромаляция хряща дистального отдела локтевой кости (измененный сигнал)

• повышение сигнала от центральной части TFCC, часто с разрывом (гиперинтенсивная на T2 жидкость)

• разрыв полулунно-трехгранной связки (гиперинтенсивная на T2 жидкость) со смещением проксимальной дуги

Лечение и прогноз

Лечение варьирует в зависимости от степени локтевого несоответствия (ulnar variance), класса поражения по Palmer, контура дистального отдела локтевой кости и наличия полулунно-трехгранной нестабильности.

При поражениях классов IIA и IIB по Palmer (без перфорации TFC) выполняется открытая операция wafer (хирургическая резекция дистальных 2-3 мм купола головки локтевой кости) или стандартное укорочение локтевой кости (иссечение среза диафиза локтевой кости толщиной 2-3 мм с последующей фиксацией).

При перфорации ТФХ (поражения классов IIC и IID по Палмеру) головку локтевой кости можно резецировать (сточить) с помощью артроскопического инструментария (артроскопическая процедура Вейфера). Эта процедура малоинвазивна, высокоэффективна и позволяет быстро вернуться к привычной активности.

При поражениях класса IIE прибегают к паллиативным/органосохраняющим вмешательствам, таким как полная или частичная резекция головки локтевой кости (операция Дарраха) или артродез дистального лучелоктевого сустава с формированием псевдоартроза дистального отдела локтевой кости (операция Сове — Капанджи).

Дифференциальный диагноз

• Болезнь Кинбека

  • изменение сигнала в полулунной кости обычно более диффузное и преимущественно с лучевой стороны

  • отсутствуют изменения локтевой и трехгранной костей

  • чаще ассоциируется с отрицательной ульнарной вариацией (минус-вариант локтевой кости)

• травматические повреждения ТФХК

• дегенеративный артрит запястья (SLAC-запястье)

  • вовлечение лучезапястного сустава

• внутрикостные ганглионарные кисты

  • обычно на лучевой стороне полулунной кости или в её дистальном отделе

См. также

• импакшн- и импинджмент-синдромы с локтевой стороны запястья