Хронический риносинусит

Хронический риносинусит — это симптоматическое воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (синоназальное воспаление), длящееся более 12 недель.

Терминология

Термин «риносинусит» предпочтительнее термина «синусит», поскольку синусит редко протекает без ринита.

Эпидемиология

Хронический риносинусит широко распространен: его расчетная популяционная распространенность составляет ~15% (диапазон 5,5–28%), хотя при применении эндоскопических критериев и критериев КТ этот показатель снижается до ~5% (диапазон 3–6%). Чаще всего он поражает лиц молодого и среднего возраста, но в редких случаях может встречаться и у детей.

Факторы риска

• курение

• бронхиальная астма

Диагностика

Клинически хронический риносинусит у взрослых определяется как:

• синоназальное воспаление, сопровождающееся заложенностью носа/обструкцией, а также выделениями из носа (передняя или задняя ринорея / постназальный затек) на протяжении >12 недель

в сочетании с чем-либо из следующего:

• эндоскопические данные: полипы носа и/или слизисто-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе и/или отёк/обструкция слизистой оболочки среднего носового хода

или

• данные КТ: изменения слизистой оболочки остиомеатального комплекса или околоносовых пазух

Клиническая картина

Пациенты могут предъявлять жалобы на заложенность/обструкцию носа, выделения из носа, боль/чувство давления в области лица, головную боль, постназальный синдром, галитоз и/или аносмию.

Стоит отметить, что между клиническими симптомами и данными визуализации при хроническом риносинусите наблюдается слабая корреляция.

Патология

Этиология

Считается, что хронический риносинусит возникает в результате взаимодействия факторов окружающей среды и иммунной системы.

• анатомические варианты околоносовых пазух, нарушающие дренирование (см. ниже)

В исследовании с участием 150 пациентов с хроническим риносинуситом были выявлены следующие анатомические варианты:

• concha bullosa (30%)

• задние искривления носовой перегородки (25%)

• варианты строения крючковидного отростка (25%)

• парадоксальный изгиб средней носовой раковины (10%)

• клетки agger nasi (10%)

• клетки Галлера (9%)

Ассоциированные состояния

• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

• респираторное заболевание, обостряемое приемом НПВП (N-ERD)

• гипогаммаглобулинемия

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Классификация

• шкала Лунда — Маккея (наиболее валидированная и используемая шкала)

• Гарвардская система оценки риносинусита

Рентгенологические признаки

КТ является золотым стандартом оценки хронического риносинусита. Обзорная рентгенография не показана. Наблюдается высокая корреляция диагностической точности между эндоскопией и КТ.

КТ

Характерным признаком при КТ околоносовых пазух является склеротически утолщенная кость (гиперостоз) стенки пазухи вследствие длительной мукопериостальной реакции. Может присутствовать внутрипазушная кальцинация. Наличие затемнения не позволяет надежно дифференцировать процесс от острого синусита.

Существует пять основных паттернов хронического воспалительного процесса, которые разделяют заболевание на отдельные анатомо-патологические группы и зависят от пораженных путей дренирования. Эта классификация помогает хирургу определить необходимый объем хирургического вмешательства:

• паттерн остиомеатального комплекса (ОМК): поражение верхнечелюстной пазухи, передних ячеек решётчатого лабиринта и лобных пазух вследствие обструкции остиомеатального комплекса

• инфундибулярный паттерн: изолированная обструкция решётчатой воронки и/или соустья верхнечелюстной пазухи

• паттерн клиновидно-решётчатого кармана: воспалительные изменения в клиновидно-решётчатом кармане вызывают обструкцию клиновидной пазухи изолированно или в сочетании с задними ячейками решётчатого лабиринта

• паттерн синоназального полипоза: распространённые полипы, занимающие полость носа и околоносовые пазухи

• спорадический паттерн: чёткий паттерн не определяется, отмечаются случайные утолщения слизистой оболочки и полипы

Лечение и прогноз

Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух (FESS) произвела революцию в подходе к лечению хронического риносинусита. Считается, что определенные анатомические варианты являются предрасполагающими факторами для развития заболеваний околоносовых пазух, и хирургу необходимо знать об этих вариантах, особенно если пациент является кандидатом на FESS.

См. также

• острый риносинусит