Рентгенограмма голеностопного сустава (алгоритм анализа)

Рентгенография голеностопного сустава часто выполняется в отделениях неотложной помощи, как правило, после травмы. Серия рентгенограмм включает три проекции: переднезаднюю, в проекции суставной щели («вилочки») и боковую. Исследование также может проводиться для оценки дегенеративного или воспалительного артрита, а также для выявления последствий местной инфекции.

Систематический анализ

Выбор стратегии поиска и её последовательное применение — полезный способ преодоления типичных ошибок в диагностической рентгенологии. Порядок оценки рентгенограммы выбирается индивидуально. Рекомендуемый систематический чек-лист для анализа исследований опорно-двигательного аппарата включает: зоны мягких тканей, кортикальные контуры, трабекулярный рисунок, взаиморасположение костей, конгруэнтность суставов и контрольные зоны. Оценивайте рентгенограмму полностью, независимо от кажущейся сложности. При выявлении патологических изменений не прекращайте анализ, а отложите их фиксацию и полностью завершите проверку по чек-листу.

Кольцевая структура голеностопного сустава образована тремя костями (большеберцовой, малоберцовой и таранной) и тремя связками (медиальной и латеральной коллатеральными связками и межкостной связкой)

• при наличии одного повреждения кольца ищите второе

Мягкие ткани

Оцените все мягкотканные структуры на предмет сопутствующих или случайных признаков патологии мягких тканей, таких как отёк, тяжистость жировой клетчатки или эмфизема.

Связки

Как и во всех суставах, структурная целостность обеспечивается удерживающими его связками. В голеностопном суставе выделяют три основные группы связок:

• медиально: дельтовидная связка

• латерально: задняя таранно-малоберцовая, передняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки

• связки синдесмоза

Дельтовидная связка значительно прочнее связок, поддерживающих латеральный отдел голеностопного сустава. Это обусловливает разницу в возможной амплитуде пронации и супинации.

Костная анатомия

Голеностопный сустав — это синовиальный сустав, образованный дистальными отделами большеберцовой и малоберцовой костей, сочленяющимися с таранной костью. Дистальные отделы большеберцовой и малоберцовой костей сочленяются друг с другом в дистальном межберцовом суставе, который чаще называют межберцовым синдесмозом (или просто синдесмозом).

Как и при анализе любых рентгенограмм, внимательно осмотрите контуры каждой кости, оценивая кортикальный слой. В частности, проверьте кости предплюсны и основание 5^-й плюсневой кости.

Помните о добавочных костях стопы — не спутайте их с переломами:

• треугольная кость (os trigonum) (кзади от таранной кости)

• подбольшеберцовая кость (os subtibiale) (дистальнее верхушки медиальной лодыжки)

• os subfibulare (дистальнее верхушки латеральной лодыжки)

Оценка большеберцовой и малоберцовой костей

• проследите контуры дистальных отделов большеберцовой и малоберцовой костей в обеих проекциях

  • переломы могут сопровождаться повреждением связок и быть нестабильными

• в боковой проекции внимательно осмотрите малоберцовую кость

  • косой перелом малоберцовой кости может быть трудно различим

Боковая проекция

• проследите кортикальный слой латеральной и медиальной лодыжек, заднего края большеберцовой кости, пяточной кости и основания 5^й плюсневой кости

• оцените угол Белера: две касательные линии, проведенные по переднему и заднему краям пяточной кости, образуют угол 25–40°

  • если <20°, следует подозревать перелом пяточной кости

  • подтвердите с помощью аксиальной проекции

Анатомические соотношения

На рентгенограмме горизонтальная часть дистального отдела большеберцовой кости, параллельная блоку таранной кости, представляет собой плафон (свод) большеберцовой кости. Вместе с медиальной и латеральной лодыжками она образует прямоугольное сочленение — вилку голеностопного сустава (a.k.a. mortice ).

Являясь синовиальным суставом, голеностопный сустав (между вилкой голеностопного сустава и блоком таранной кости) окружён суставной капсулой. Как и капсула коленного сустава, капсула голеностопного сустава имеет дополнительное краниальное расширение в области синдесмоза.

Стабильность

Голеностопный сустав наиболее подвержен риску повреждения при пронации или супинации. Пронация относительно ограничена из-за формы медиальной лодыжки и дельтовидной связки. Это объясняет, почему лишь 20% повреждений происходят при пронации по сравнению с 80% при супинации стопы. 

Оценка контуров вилки сустава

• проследите контуры «вилки» голеностопного сустава и блока таранной кости

• проверьте равномерность суставной щели

  • если с одной стороны она расширена, ищите перелом

• убедитесь, что поверхность блока таранной кости гладкая

  • при наличии дефекта или неровности кортикального слоя заподозрите остеохондральный перелом

• оцените межкостную связку

  • на 1 см проксимальнее суставной поверхности большеберцовой кости (tibial plafond) расстояние между большеберцовой и малоберцовой костями должно быть <6 мм

  • если оно >6 мм, заподозрите частичный или полный разрыв связок голеностопного сустава и ищите перелом

Частая патология

Перелом латеральной лодыжки

• изолированные переломы латеральной лодыжки встречаются часто

• для определения тактики лечения используется классификация Weber

  • Weber A: ниже уровня голеностопного сустава с интактным синдесмозом

  • Weber B: на уровне голеностопного сустава 

  • Weber C: выше голеностопного сустава с переломом медиальной лодыжки

• подробнее: перелом латеральной лодыжки

Перелом Мезоннёва

• разрыв дистального межберцового синдесмоза

• сопутствующий перелом медиальной лодыжки, разрыв медиальной коллатеральной связки И перелом проксимального отдела малоберцовой кости

• результат травматической наружной ротации

• сложная, нестабильная травма

• подробнее: перелом Мезоннёва

Перелом пилона

• перелом дистального отдела большеберцовой кости

• компрессионное повреждение, обычно вследствие падения с высоты

• оцените наличие сопутствующего перелома таранной или пяточной кости

• подробнее: перелом пилона

Перелом пяточной кости

• 60% всех переломов костей предплюсны; большинство внутрисуставные

• падение с высоты («перелом любовника»)

• угол Белера <20° указывает на перелом

• подробнее: перелом пяточной кости

Перелом шейки таранной кости

• наиболее частый перелом таранной кости

• форсированное тыльное сгибание с аксиальной нагрузкой

• высокий риск аваскулярного некроза и дегенеративного артрита

• подробнее: перелом шейки таранной кости

Особые переломы у детей

• Перелом Тилло: перелом большеберцовой кости III типа по Salter-Harris

• Трехплоскостной перелом: перелом большеберцовой кости IV типа по Salter-Harris; наиболее частый перелом в подростковом возрасте

Не пропустите…

Остеохондральный перелом

• очаговые зоны повреждения хряща и прилежащей субхондральной кости

• возникают вторично вследствие компрессионной или ротационной микротравмы

• часто поражает блок таранной кости; изменения малозаметны, поэтому часто пропускаются

• подробнее: остеохондральный перелом