Рентгенограмма лучезапястного сустава (методика анализа)

Рентгенограммы лучезапястного сустава встречаются повсеместно в любую ночь недели в отделениях неотложной помощи, особенно в период гололёда!

Систематический анализ

Выбор стратегии поиска и её последовательное применение — эффективный способ преодолеть распространённые ошибки в диагностической рентгенологии. Порядок интерпретации рентгенограммы — вопрос личных предпочтений. Рекомендуемый систематический план анализа исследований опорно-двигательного аппарата включает оценку мягких тканей, кортикальных контуров, трабекулярного рисунка, взаиморасположения костей, конгруэнтности суставов и зон повышенного внимания. Просматривайте рентгенограмму целиком, независимо от кажущейся сложности. При обнаружении патологии не прекращайте анализ: зафиксируйте её и обязательно завершите проверку по всему списку.

Мягкие ткани

Оцените все структуры мягких тканей на предмет любых сопутствующих или случайных мягкотканных изменений

Кортикальный слой

Проверьте каждую кость по очереди:

• обратите особое внимание на дистальный отдел лучевой кости, проксимальный ряд костей запястья (особенно ладьевидную кость) и основания пястных костей

Костные взаимоотношения

Контур дистального отдела лучевой кости

Оцените контур дистального отдела лучевой кости:

• прямая проекция

  • дистальная суставная поверхность лучевой кости должна охватывать кости запястья

  • суставная поверхность должна постепенно смещаться дистальнее по направлению к шиловидному отростку лучевой кости

  • угол радиального наклона должен составлять 15-25°

• боковая проекция

  • поверхность лучевой кости должна быть гладкой

  • суставная поверхность должна иметь ладонный наклон

  • ладонный наклон должен составлять около 10-25°

• при отсутствии данных признаков следует подозревать перелом дистального отдела лучевой кости

Дуги запястья

Оцените дуги запястья:

• суставные поверхности проксимального и дистального рядов костей запястья должны образовывать три плавные дуги

• проследите эти дуги на прямой рентгенограмме

• расстояние между всеми костями запястья должно составлять 1-2 мм

• если дуга прерывается или имеется расширение суставной щели, следует подозревать вывих костей запястья

Взаиморасположение костей запястья (боковая проекция)

Оцените взаиморасположение в боковой проекции:

• дистальный отдел лучевой кости, полулунная и головчатая кости должны лежать на одной прямой линии

• если эта линия нарушена, следует подозревать:

  • вывих полулунной кости: полулунная кость полностью вывихнута

  • перилунарный вывих: головчатая и другие кости запястья (кроме полулунной) вывихнуты

• ладьевидно-полулунный угол в нейтральном положении должен составлять от 30^o до 60^o

• головчато-полулунный угол в нейтральном положении должен быть менее 30^o

Конгруэнтность суставов

Запястно-пястное сочленение

Оцените ширину суставной щели запястно-пястных суставов:

• между костями запястья и пястными костями должна определяться суставная щель шириной 1–2 мм

• если суставная щель сужена, следует заподозрить вывих в запястно-пястном суставе

Одной из наиболее частых диагностических ошибок при травме кисти и лучезапястного сустава на рентгенограммах является вывих в 5-м запястно-пястном суставе, что при несвоевременной диагностике может привести к стойким функциональным нарушениям.

Частая патология

Перелом Коллеса

• наиболее частый перелом дистального отдела лучевой кости во всех возрастных группах у взрослых

• пик заболеваемости приходится на пожилых женщин

• обычно возникает в результате падения на вытянутую руку

• дорсальное (тыльное) угловое смещение дистального отломка

• важно определить наличие внутрисуставного распространения

• подробнее: перелом Коллеса

Перелом Смита

• составляет менее 3% всех переломов костей предплечья

• чаще встречается у молодых мужчин и пожилых женщин

• падение на согнутую кисть/запястье или прямой удар по тыльной поверхности запястья

• классически представляет собой внесуставной перелом дистального отдела лучевой кости с ладонным угловым смещением дистального отломка

• также называется обратным переломом Коллеса

• подробнее: перелом Смита

Перелом ладьевидной кости

• 80% всех переломов костей запястья

• обычно встречается у лиц молодого возраста

• падение на вытянутую руку

• 80% переломов локализуются в области талии ладьевидной кости

• при подозрении выполните дополнительные проекции ладьевидной кости

• может быть рентгенологически скрытым — при сохранении боли требуется динамическое наблюдение

• подробнее: перелом ладьевидной кости

Перелом трехгранной кости

• второй по частоте перелом среди костей запястья

• гиперэкстензионная или отрывная травма

• часто визуализируется как краевой перелом дорсального отдела только в боковой проекции

• подробнее: перелом трехгранной кости

Перилунарный вывих

• обычно возникает у лиц молодого возраста

• вследствие падения на кисть в положении тыльного сгибания

• лучше всего визуализируется в боковой проекции — полулунная кость сочленяется с дистальным отделом лучевой кости, но головчатая кость не располагается в «чаше» полулунной кости

• в 60% случаев сочетается с переломом ладьевидной кости

• подробнее: перилунарный вывих

Не пропустите...

Ладьевидно-полулунная диссоциация

• повреждение ладьевидно-полулунной и лучеполулунной связок приводит к ладьевидно-полулунной диссоциации и выраженной нестабильности

• ладьевидно-полулунный суставной промежуток расширен (> 4 мм) — симптом Терри-Томаса

• подробнее: ладьевидно-полулунная диссоциация

Вывих полулунной кости

• встречается значительно реже, чем перилунарный вывих

• обычно встречается у лиц молодого возраста

• механизм травмы — падение на разогнутую в лучезапястном суставе кисть

• подробнее: вывих полулунной кости

Запястно-пястный вывих

• редкая, но важная травма доминантной кисти у молодых мужчин

• преобладание среди молодых мужчин

• часто возникает после удара кулаком с последующим падением

• сужение суставной щели в прямой переднезадней проекции

• лучше всего виден в косой проекции

• подробнее: запястно-пястный вывих

См. также

• Амстердамские правила для лучезапястного сустава