Вертельный штифт

Вертельный штифт, широко известный под торговым наименованием Gamma nail (гамма-штифт), представляет собой имплантат для остеосинтеза, предназначенный для лечения переломов проксимального отдела бедренной кости в вертельной области методом закрытой интрамедуллярной фиксации.

Вертельный штифт состоит из воронкообразного интрамедуллярного стержня с небольшим изгибом, повторяющим вертельно-диафизарную анатомию проксимального отдела бедренной кости, крупного проксимального отверстия со скользящим механизмом для крупного шеечного винта и небольших отверстий в дистальной части, обеспечивающих дистальное блокирование имплантата.

Вертельные штифты выпускаются различной длины; более длинные штифты предназначены для обеспечения стабильности при чрезвертельных и подвертельных переломах с распространением линии перелома на диафиз. Кроме того, доступны различные углы введения шеечного винта.

История и этимология

Гамма-штифт (Gamma nail) был внедрен для лечения переломов проксимального отдела бедренной кости в 1988 году. Второе поколение гамма-штифта появилось в 1997 году, а третье поколение — штифт Gamma3 — в 2006 году. Интрамедуллярная система Gamma3 производится компанией Stryker; доступны и другие интрамедуллярные системы, например штифт для проксимального отдела бедренной кости Affixus (Zimmer Biomet).

Показания

Основным показанием является лечение чрезвертельных, межвертельных и подвертельных переломов, то есть переломов типа A по классификации AO/OTA.

Другие показания включают угрожающие патологические переломы, резекции опухолей и ревизионные вмешательства.

Противопоказания

Противопоказания к фиксации гамма-стержнем включают медиальные переломы шейки бедренной кости и, конечно же, переломы головки бедренной кости.

Ход процедуры

Хирургическая техника включает несколько основных этапов, в том числе:

• точная анатомическая закрытая репозиция на тракционном столе

• обычно используется латеральный доступ к проксимальному отделу бедренной кости

• точка введения определяется под контролем рентгеноскопии, после чего вводится направляющая спица или шило

• определение длины стержня (180 мм для коротких гамма-стержней; для длинных стержней она определяется путем измерения по длинной направляющей спице), а также угла и антеверсии для введения динамического (шеечного) винта

• рассверливание костномозгового канала бедренной кости от точки введения на верхушке большого вертела с последующим определением диаметра стержня (при использовании длинного стержня)

• введение стержня

• введение, продвижение и фиксация динамического шеечного винта

• дистальное блокирование с использованием прикрепляемого направителя или методом «идеального круга»

Осложнения

Осложнения фиксации гамма-стержнем включают следующее:

• формирование гематомы

• вторичное смещение

• инфекция

• несращение перелома

• перипротезный перелом

• мальпозиция имплантата (например, прорезывание винта [cut-out])

• остеонекроз головки бедренной кости

• несостоятельность металлоконструкции (редко)

общие осложнения, связанные с операциями на проксимальном отделе бедренной кости:

• сердечно-сосудистые осложнения

• пневмония

• отёк лёгких

• тромбоэмболия лёгочной артерии

Рентгенологические признаки

Положение штифта, положение костных отломков и консолидацию перелома можно оценить по рентгенограммам тазобедренного сустава в переднезадней и боковой проекциях. В идеале шеечный винт должен располагаться в нижнем отделе на прямой проекции и по центру — на боковой проекции. Шеечный винт должен находиться на расстоянии не менее 1 мм от суставной щели.

Рентгенологическое заключение

Протокол описания должен включать следующие параметры:

• неправильное положение имплантата, например, перфорация головки бедренной кости шеечным винтом

• смещение отломков

• нестабильность (расшатывание) имплантата

• признаки консолидации перелома

• несостоятельность металлоконструкции

Исходы

Применение гамма-штифтов сопряжено с умеренной кровопотерей, требующей в среднем переливания 2 единиц крови при использовании гамма-штифтов первого поколения.

Осевая нагрузка на конечность достигается в течение первой недели более чем у 80% пациентов, при этом отличные и хорошие общие исходы отмечаются в аналогичном проценте случаев.

Сращение перелома обычно наступает в течение 12 недель.

Преимущества

По сравнению с методами открытой репозиции, такими как использование динамического бедренного винта, применение гамма-штифта сопровождается меньшей травматизацией тканей и меньшей операционной кровопотерей.

Недостатки

К недостаткам относилось большее число технических и интраоперационных осложнений, таких как ятрогенные перипротезные переломы или вторичный вывих. Частота перипротезных переломов была существенно снижена в двух последующих поколениях конструкции.