Блокада звездчатого узла

Блокада звёздчатого ганглия представляет собой блокаду шейно-грудного симпатического ствола, обеспечивающего постганглионарную симпатическую эфферентную иннервацию головы, шеи и верхних конечностей. Нейрональная блокада обычно достигается путём введения местного анестетика между предпозвоночной фасцией и длинной мышцей шеи.

Терминология

Скопления тел нервных клеток в шейном отделе симпатического ствола анатомически подразделяются на верхний, средний, промежуточный и нижний шейные ганглии. Звездчатый ганглий представляет собой результат слияния нижнего шейного и первого грудного ганглиев, присутствующий у 80% людей. Несмотря на анатомическую неточность, в клинической практике блокаду шейного симпатического ствола принято называть блокадой звездчатого ганглия.

Показания

Показания к блокаде звездчатого ганглия включают:

• симпатически опосредованную боль в области головы, шеи и верхних конечностей

  • рефлекторную симпатическую дистрофию

  • опоясывающий герпес

• вазоспазм

  • болезнь Рейно

  • височный артериит

  • болезнь Бюргера

• гипергидроз

• электрический шторм

  • три или более желудочковые аритмии в течение 24 часов, требующие дефибрилляции или сверхчастой электрокардиостимуляции

  • в данном случае предпочтительна левосторонняя (или двусторонняя) блокада звездчатого узла

Противопоказания

Противопоказаниями являются текущая коагулопатия, недавно перенесенный инфаркт миокарда, патологическая брадикардия и глаукома.

Методика проведения

Процедура может выполняться либо путем пальпации анатомических ориентиров (в основном применяется специалистами по лечению боли), либо под рентгеноскопическим, ультразвуковым контролем или КТ-навигацией. При использовании КТ-навигации можно точно визуализировать и прицельно пунктировать звездчатый ганглий (состоящий из нижнего шейного и симпатического ганглия T1, расположенных над поперечными отростками C7 и T1), в связи с чем требуется меньший объем вводимого препарата. Частота осложнений также низка благодаря точному наведению на ганглий.

Выбор местного анестетика, используемого во время процедуры, варьирует в зависимости от показаний и индивидуальных особенностей пациента; в целом наиболее распространенным препаратом является бупивакаин (0,25% или 0,5%). Абсолютный спирт вводится для стойкого невролиза. Радиочастотная абляция также может применяться для стойкого невролиза звездчатого ганглия.

УЗИ

Пациент может находиться в положении лёжа на спине или на боку. Последовательная пальпация выступа гортани, перстнещитовидной мембраны и перстневидного хряща позволяет определить стандартные наружные ориентиры. Перстневидный хрящ соответствует уровню C6, поперечный отросток которого имеет выраженный передний бугорок, также известный как бугорок Шассеньяка, служащий заметным сонографическим ориентиром. Выполнение процедуры на этом уровне принципиально важно для обеспечения защиты позвоночной артерии в поперечном отверстии позвонка; пункция ниже этого уровня сопряжена с риском её повреждения.

Затем ультразвуковой датчик устанавливают в поперечной плоскости чуть латеральнее срединной линии, стремясь визуализировать передний бугорок C6. Для планирования траектории иглы необходимо идентифицировать пищевод и регионарные сосуды; для последних полезно цветовое допплеровское картирование. Иглу следует вводить в направлении снаружи внутрь (от латерального к медиальному), ориентируя ее на бугорок Шассеньяка. Затем необходимо слегка скорректировать направление иглы, чтобы пройти через предпозвоночную фасцию, направляя ее в потенциальное пространство, образующееся в месте ее прилежания к фасции, покрывающей длинную мышцу шеи, которая покрывает переднюю поверхность поперечного отростка C6. Следует убедиться, что вводимый препарат распространяется кпереди и циркулярно вокруг длинной мышцы шеи, отслаивая глубокую фасцию шеи и сонное влагалище кпереди.

Осложнения

Осложнения включают:

• пневмоторакс

• кровотечение

• инфекция

• аллергическая реакция

• внутрисосудистое введение и его последствия

• парез диафрагмального нерва или возвратного гортанного нерва

• гипотензия

• повреждение прилежащих сосудистых структур (в частности, позвоночной артерии)

• брадикардия