Комплексный регионарный болевой синдром

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), также известный как атрофия Зудека, — это состояние с широким спектром клинических проявлений, которое может поражать конечности. Ни один метод лучевой диагностики не обладает достаточной чувствительностью или специфичностью, чтобы однозначно подтвердить или исключить данный синдром. 

Терминология

Описаны две формы комплексного регионарного болевого синдрома:

• 1 тип: отсутствует предшествующее изолированное поражение нерва (ранее известный как рефлекторная симпатическая дистрофия), считается наиболее распространенным типом

• 2 тип: выявляется предшествующее поражение нерва (ранее известный как каузалгия)

У пациентов нередко присутствуют признаки обоих типов одновременно.

Эпидемиология

Комплексный регионарный болевой синдром — это преимущественно клинический диагноз, который чаще встречается у женщин, чем у мужчин, особенно в возрасте около 40 лет.

Клиническая картина

Пациенты обращаются после провоцирующего события (см. причины ниже) с симптомами длительностью более 6 месяцев, такими как отёк, изменения кожного кровотока, двигательные нарушения, аллодиния, гипералгезия или гиперэстезия. Симптомы часто непропорциональны провоцирующему событию и не ограничиваются зоной иннервации одного периферического нерва.  

Патология

Этиология

• травма: часто незначительная, наиболее частая причина

• хирургическое вмешательство

• иммобилизация может быть следствием различных причин, таких как инфекция (после целлюлита или септического артрита), наложение гипсовой повязки или лонгеты после травмы, а также длительное щажение конечности

• заболевания ЦНС

• инфаркт миокарда

• инъекция или катетеризация вен

• раздражение нерва (КРБС 2-го типа, например, синдром запястного канала, синдром кубитального канала)

• доброкачественные костные очаги (редко), например остеоид-остеома

• во многих случаях неизвестна

Кроме того, психологический стресс или депрессия могут усиливать восприятие боли и препятствовать выздоровлению, способствуя хронизации CRPS.

Локализация

Комплексный регионарный болевой синдром развивается в кистях и стопах дистальнее места травмы. Считается, что средние и крупные суставы, такие как коленный и тазобедренный, поражаются лишь изредка.

Рентгенологические признаки

Рентгенография

• выраженная пятнистая остеопения, особенно в периартикулярной зоне

• отёк мягких тканей с последующей атрофией мягких тканей

• субпериостальная резорбция кости

• сохранность суставной щели

Важно дифференцировать это состояние от иммобилизационной остеопении, поскольку при последней клиницист может назначить активную лечебную физкультуру.

МРТ

• пятнистый сигнал отёка костного мозга (особенно субкортикального), хотя сигнал от костного мозга в некоторых случаях может быть в норме

• отёк мягких тканей и накопление контраста

• утолщение кожи

• выпот в суставе

• гипертрофия синовиальной оболочки

• мышечная атрофия на поздних стадиях

Радионуклидная диагностика

Наличие комплексного регионарного болевого синдрома можно оценить с помощью трехфазной сцинтиграфии костей:

• классическая клиническая картина — повышенное накопление бисфосфонатного радиофармпрепарата в пораженной конечности во всех трех фазах (наблюдается менее чем в 50% случаев, но обладает наивысшей диагностической точностью)

• диффузно повышенное околосуставное накопление вокруг всех суставов пораженной кисти или стопы на отсроченных томограммах является наиболее чувствительным показателем (инфекция и артрит являются потенциальными источниками ложноположительных данных исследования)

Лечение и прогноз

В большинстве случаев комплексного регионарного болевого синдрома требуется мультидисциплинарный подход с применением комбинации различных методов лечения, таких как физическая терапия, системные или регионарные медикаментозные препараты (например, лидокаин, кетамин, бисфосфонаты), симпатэктомия или стимуляция спинного мозга, а также психотерапия. Интервенционная радиология может предложить купирование боли посредством блокады периферических нервов или радиочастотной абляции (невролиза) под контролем КТ.

Доказательная база относительно профилактики комплексного регионарного болевого синдрома ограничена. Хотя в одном клиническом исследовании было установлено, что пероральный прием витамина C снижает риск развития комплексного регионарного болевого синдрома у пациентов с переломами костей запястья, эти данные не нашли подтверждения в дальнейших исследованиях.

Боль обычно стихает, однако остеопороз может сохраняться. Отёк со временем уменьшается, а кожа может подвергаться атрофии.

История и этимология

Paul Hermann Martin Sudeck (1866-1945) — немецкий хирург, описавший это состояние в 1900 году. В статье, опубликованной в 1994 году, его ошибочно назвали одним из первых рентгенологов. Однако это, вероятно, связано с тем, что в своей публикации 1900 года он впервые описал характерную остеопению, выявляемую на рентгенограммах при этом состоянии.