Перивертебральное пространство

Перивертебральное пространство — одно из глубоких пространств головы и шеи, включающее в себя превертебральное пространство и параспинальное пространство.

Топографическая анатомия

Перивертебральное пространство представляет собой цилиндр из мягких тканей, расположенный кзади от заглоточного пространства и «опасного» пространства, окруженный превертебральным листком глубокой фасции шеи и распространяющийся от основания черепа до верхнего средостения.

Глубокая фасция шеи отдает глубокий отрог к поперечному отростку, который разделяет пространство на:

• превертебральную часть: расположена кпереди

• параспинальную часть: расположена кзади

Содержимое

• превертебральный отдел

  • тело шейного позвонка и межпозвонковый диск

  • предпозвоночные мышцы

    • длинная мышца шеи

    • длинная мышца головы

    • передняя и латеральная прямые мышцы головы

  • лестничные мышцы

    • передняя лестничная мышца

    • средняя лестничная мышца

    • задняя лестничная мышца

  • позвоночная артерия и вена

  • диафрагмальный нерв

  • корешки плечевого сплетения

• параспинальный отдел

  • дуги шейных позвонков

  • паравертебральные мышцы шеи

    • подзатылочная группа мышц

      • большая и малая задние прямые мышцы головы

      • верхняя и нижняя косые мышцы головы

    • поверхностные мышцы спины

      • мышца, поднимающая лопатку

      • малая ромбовидная мышца

    • поверхностный слой собственных мышц спины

      • ременная мышца головы 

      • ременная мышца шеи

    • промежуточный слой собственных мышц спины: группа мышцы, выпрямляющей позвоночник

      • длиннейшая мышца головы и шеи

      • подвздошно-рёберная мышца шеи

      • остистая мышца шеи и головы

    • глубокий слой собственных мышц спины: поперечно-остистая группа мышц

      • полуостистая мышца головы и шеи

      • многораздельная мышца шеи

      • мышцы-вращатели шеи

      • межостистые мышцы шеи

      • межпоперечные мышцы

  Границы

  • спереди: «опасное пространство» и заглоточное пространство

  • сзади: фасция прикрепляется к остистым отросткам и выйной связке

  • латерально: граничит с задним шейным пространством

  • сверху: основание черепа

  • снизу: перивертебральное пространство обычно распространяется от основания черепа до верхнего средостения, но может продолжаться до уровня копчика

  Рентгенологические признаки

  Нормальная толщина

  В целом превертебральный компонент измеряется на сагиттальных изображениях как расстояние между передней границей тела позвонка и воздухом в просвете глотки/трахеи. 

  Естественно, у здоровых пациентов наблюдается близкое к нормальному распределение толщины в зависимости от телосложения и ожидаемой вариабельности. В связи с этим невозможно установить однозначное пороговое значение, позволяющее идеально разделить пациентов с травмой и без неё. Это лишь вопрос приемлемого баланса чувствительности и специфичности. Например, в одном из исследований обзорных рентгенограмм были получены следующие значения:

  • C2/3: <7 mm

  • C6/7: <21 mm

  Значения выше указанных обеспечивали долю истинно положительных результатов 53% и долю ложноположительных результатов 5%. 

  Аналогично, нормальные значения для КТ варьируют, однако, согласно одной из наиболее крупных серий исследований у взрослых, толщина превертебральных мягких тканей составляет:

  • C1: 8.5 mm

  • C2: 6 mm

  • C3: 7 мм

  • C4/C5: вариабельно из-за вариабельного уровня расположения перстневидного хряща/пищевода

  • C6: 18 мм

  • C7: 18 мм

  У детей из-за наличия аденоидной ткани в верхних отделах, а также меньших анатомических размеров показатели отличаются и являются более вариабельными. В одном из исследований были определены следующие верхние границы нормы:

  • C2

    • 0–2 года: 7,6 мм

    • 3–6 лет: 8,4 мм

    • 7–10 лет: 6,8 мм

    • 11–15 лет: 6,8 мм

  • C6

    • 0–2 года: 9,0 мм

    • 3–6 лет: 9,8 мм

    • 7–10 лет: 12,1 мм

    • 11–15 лет: 14,5 мм

  Объёмное образование, исходящее из превертебральной части, центрировано в теле позвонка или превертебральных мышцах, что приводит к смещению мышц кпереди, в отличие от объёмного образования, исходящего из заглоточного пространства, которое вызывает уплощение превертебральных мышц кзади, по направлению к телу позвонка.

  Объёмное образование, исходящее из параспинальной части, смещает параспинальную мускулатуру и жировую клетчатку заднего шейного пространства в направлении от позвоночника. Распространение злокачественных и доброкачественных очагов в эпидуральное пространство из перивертебрального пространства встречается часто.

  КТ

  • КТ полезна для детальной оценки костной деструкции

  • послеоперационный или спонтанный абсцесс можно дифференцировать от неинфицированного скопления жидкости по признакам периферического накопления контраста (по типу ободка), а также тяжистости окружающей жировой клетчатки, отёку мышц и утолщению кожи вокруг очага

  • тендинит длинной мышцы шеи на КТ характеризуется отёком мягких тканей в превертебральной части кпереди от тел позвонков C2-3 и сопровождается кальцинацией сухожилия

  • хордомы — это редкие и агрессивные опухоли, развивающиеся из остатков нотохорды в осевом скелете; на КТ объёмное образование обычно гиподенсное/изоденсное, сопровождается литической деструкцией позвонков и может распространяться на несколько уровней

  МРТ

  МРТ является предпочтительным методом визуализации для оценки мягких тканей в этом пространстве и раннего выявления инфекционного процесса в позвоночнике:

  • в острой фазе остеомиелита позвонков отмечается отёк костного мозга, который определяется по изменению МР-сигнала в виде гипоинтенсивного сигнала на T1-взвешенных изображениях (ВИ) и гиперинтенсивного сигнала на T2-ВИ, особенно на последовательностях с подавлением сигнала от жира / спектральной инверсией-восстановлением (SPIR) или последовательностях STIR

  • для лимфомы позвонка описан признак «охвата» («wrap-around»), когда опухоль поражает костный мозг и паравертебральные мягкие ткани без изменения нормальной формы поражённого позвонка, что помогает дифференцировать её от метастазов в кости и миеломы, для которых более характерны деструкция кортикального слоя и деформация контуров

    • T1: гипоинтенсивный с высоким сигналом после контрастирования 

    • T2: гиперинтенсивный с накоплением контраста

  • хордомы визуализируются как однородные гипоинтенсивные/изоинтенсивные очаги на T1-WI, гиперинтенсивные на T2-WI и демонстрируют высокий сигнал после контрастирования препаратами гадолиния; опухоль развивается внутри тел позвонков, часто прорастает в околопозвоночное/эпидуральное пространство и может распространяться на несколько позвоночных сегментов

  Связанная патология

  • заглоточный абсцесс

  • костные метастазы

  • хордома

  • остеомиелит

  • шваннома

  • остеохондромы

  • прямое прорастание плоскоклеточного рака

  • псевдоопухоли

    • передняя грыжа диска

    • остеофиты позвонков

    • кальцифицирующий тендинит длинной мышцы шеи

  • лимфома