Медикаментозный остеонекроз челюсти

Лекарственно-ассоциированный остеонекроз челюсти (MRONJ) описывает деструкцию костной ткани челюсти (нижняя челюсть поражается чаще, чем верхняя челюсть) с обнажением кости продолжительностью более восьми недель у пациентов, принимающих или ранее принимавших антирезорбтивные и/или антиангиогенные препараты, при отсутствии в анамнезе лучевой терапии на область головы и шеи или явного метастатического поражения.  

Терминология

«Бисфосфонатный остеонекроз челюсти (BRONJ)» был первоначально описанным патологическим состоянием, однако в настоящее время предпочтительным термином является «лекарственно-ассоциированный остеонекроз челюсти», поскольку в качестве этиологических факторов были выявлены и другие лекарственные препараты, помимо бисфосфонатов. 

Следует также отметить, что, хотя и реже, поражаться может и верхняя челюсть. 

Эпидемиология

По оценкам, лекарственно-ассоциированный остеонекроз челюсти развивается у 1 из 10 000–100 000 пациентов, принимающих пероральные бисфосфонаты. Он чаще встречается у женщин и пациентов старше 60 лет, хотя это, вероятно, отражает состав популяции, получающей бисфосфонаты.

Факторы риска

• лечение по поводу злокачественных новообразований представляет больший риск, чем терапия остеопороза

• недавнее хирургическое стоматологическое вмешательство: в основном удаление зуба (~65% пациентов) ^2,3​,10

  • риск, по-видимому, выше у онкологических пациентов, чем у пациентов с остеопорозом

  • если пациенту предстоит терапия высокими дозами или внутривенным введением бисфосфонатов, в идеале любые плановые стоматологические манипуляции следует выполнить до ее начала для минимизации риска

• внутривенное применение бисфосфонатов

• длительное применение бисфосфонатов

• комбинированная лекарственная терапия

  • риск выше при одновременном приеме бисфосфонатов и антиангиогенной терапии

• сопутствующие костные метастазы или множественная миелома

• заболевания зубов или тканей пародонта

  • травматизация плохо подогнанными зубными протезами

Клиническая картина

Медикаментозный остеонекроз челюсти — это болезненный процесс, и до того, как остеонекроз станет явно выраженным, у пациента могут наблюдаться следующие симптомы и признаки:

• заболевания пародонта и незаживающие язвы слизистой оболочки

• подвижность зубов

• инфекции мягких тканей

Сформировавшийся медикаментозный остеонекроз челюсти проявляется некрозом челюсти с обнажением костной ткани. 

Патология

Точный патогенез медикаментозного остеонекроза челюсти окончательно не установлен, однако предполагается, что он связан с подавлением ремоделирования костной ткани и антиангиогенным действием этих препаратов. 

Лекарственные препараты, ассоциированные с развитием медикаментозного остеонекроза челюсти, включают:

• применяемые при остеопорозе

  • бисфосфонаты

    • в/в: золедронат, ибандронат, памидронат

    • пероральные: алендронат, ризедронат, клодронат

  • моноклональные антитела — ингибиторы RANKL

    • деносумаб

• применяемые при злокачественных новообразованиях или иммуносупрессии

  • ингибиторы тирозинкиназы (ИТК), например, сунитиниб, сорафениб, пазопаниб

  • ингибиторы VEGF: бевацизумаб (гуманизированное моноклональное антитело)

  • ингибиторы mTOR, например, сиролимус, эверолимус, темсиролимус

  • слитный белок: афлиберцепт

• другие препараты с меньшей степенью доказанности

  • радий-223

  • анти-ФНО препараты

Локализация

Нижняя челюсть поражается чаще, чем верхняя (2:1), причём они могут вовлекаться независимо друг от друга или одновременно. 

Поскольку предполагаемым механизмом является нарушение нормального ремоделирования и заживления кости, неудивительно, что чаще всего поражаются участки, наиболее подверженные травматизации, например в результате удаления зуба или в области альвеолярного края у пациентов с адентией.

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Обзорные рентгенограммы и ОПТГ могут не выявлять изменения на ранних стадиях заболевания.  При визуализации признаки неспецифичны и включают:

• нечётко очерченный очаг просветления, смешанной структуры или склеротический очаг

• секвестр

• периостальная пролиферация

• деструкция прилежащих структур

КТ

В дополнение к вышеупомянутым данным рентгенографии, КТ с большей вероятностью позволяет выявить ранние изменения: 

• утолщение (выраженность) периодонтальной связки

• очаговый склероз, прилежащий к корню зуба

• периостальная реакция

Лечение и прогноз

• необходимо специализированное челюстно-лицевое/стоматологическое ведение лекарственного остеонекроза челюсти

• лечение преимущественно паллиативное

  • лечение вторичной инфекции, некроза кости, купирование боли

    • тщательная гигиена полости рта: включая ополаскиватели для рта +/- противомикробные препараты

• хирургического вмешательства обычно следует избегать, так как оно может усугубить некроз

Дифференциальный диагноз

• лучевой некроз челюсти (остеорадионекроз нижней челюсти): практически неотличим клинически и рентгенологически

См. также

• бисфосфонат-ассоциированный перелом проксимального отдела бедренной кости