Остеорадионекроз нижней челюсти

Остеорадионекроз нижней челюсти встречается чаще других форм лучевого остеонекроза после лучевой терапии злокачественных опухолей головы и шеи из-за поверхностного расположения нижней челюсти, что подвергает её воздействию высоких доз излучения. Верхняя челюсть также может поражаться, но значительно реже. 

Терминология

Остеорадионекроз нижней челюсти обычно определяется как обнажение нежизнеспособного участка кости на протяжении более 3 месяцев у пациентов без признаков активного или рецидивирующего опухолевого процесса.

Эпидемиология

Остеорадионекроз нижней челюсти может развиваться примерно у 20% (5–37%) пациентов.

Факторы риска

• лучевая нагрузка (например, брахитерапия в сравнении с IMRT), особенно в сочетании со схемами химиотерапии на основе цисплатина

• распространённость и локализация опухоли

• удаление зубов (как до, так и после лучевой терапии) и неудовлетворительная гигиена полости рта

• сахарный диабет

Клиническая картина

Клиническая картина вариабельна:

• персистирующая боль

• костная секвестрация

• вторичная инфекция

• изъязвление

• свищи слизистой оболочки

• патологический перелом (иногда)

Осложнения

• патологические переломы

• инфекция

• радиационно-индуцированные новообразования

Патология

Остеорадионекроз нижней челюсти обычно развивается у пациентов, получивших дозу >60 Gy. Изменения при остеорадионекрозе могут возникнуть в течение первого года после терапии.

Этиология

Хотя точный патофизиологический механизм до конца не изучен, остеорадионекроз обусловлен сочетанием факторов, которые нарушают ремоделирование костной ткани и приводят к необратимому некрозу тканей:

• радиационно-индуцированное повреждение

• снижение васкуляризации

• локальная гипоксия

• клеточное истощение

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Стандартная рентгенография часто не выявляет заболевание на ранних стадиях и имеет ограниченную ценность по сравнению с КТ.

КТ

КТ рекомендуется для диагностики и последующего наблюдения, особенно у пациентов с высоким клиническим подозрением и отрицательными данными обзорной рентгенографии. Точность КТ в выявлении остеорадионекроза составляет 90%. КЛКТ может использоваться в качестве альтернативы с меньшей лучевой нагрузкой для 3D-оценки костных структур с более высокой детализацией кортикальной кости.

Признаки включают:

• деструкцию кортикального слоя с нечёткими контурами, приводящую к смешанной картине склероза и просветления

• секвестрацию, особенно щёчной кортикальной пластинки

• отсутствие мягкотканного объёмного образования является важным признаком для дифференциации от опухолевого рецидива, однако наличие мягкотканного компонента не исключает остеорадионекроз

МРТ

МРТ предпочтительна для оценки мягких тканей и сосудов, особенно при необходимости исключить злокачественный процесс (специфичность 92%). МР-последовательности «black-bone» используются преимущественно в исследовательских целях и не заменяют КТ.

Радионуклидная диагностика

Применение методов радионуклидной диагностики ограничено высокой стоимостью и низкой специфичностью, при этом сцинтиграфия обладает высокой чувствительностью к ранним остеобластическим изменениям, а ПЭТ-КТ позволяет оценить воспаление мягких тканей и рецидив опухоли.

Лечение и прогноз

Консервативное лечение на начальном этапе включает только медикаментозную терапию (например, пентоксифиллин, витамин E), но в более тяжелых случаях может потребоваться гипербарическая оксигенация и/или хирургическая обработка раны. Некоторым пациентам требуется резекция и реконструкция нижней челюсти.

Учитывая, что удаление зубов повышает риск развития у пациента остеорадионекроза нижней челюсти, перед началом лечения нередко выполняют ортопантомографию (ОПТГ) для исключения возможных стоматологических патологий.

Дифференциальный диагноз

• медикаментозный остеонекроз челюсти (MRONJ)

• хронический остеомиелит

• злокачественное новообразование