Остеорадионекроз

Остеорадионекроз (ОРН) представляет собой тяжелое отсроченное лучевое повреждение и характеризуется некрозом костной ткани и нарушением ее заживления.

Терминология

Существует некоторое совпадение с терминами «лучевой остит» и «радиоостеонекроз». Данное состояние чаще всего возникает после лучевой терапии, и в таких случаях его могут называть постлучевым остеонекрозом.

Патология

Существуют две основные теории, описывающие патогенез ОРН. Ни одна из них не является окончательно доказанной, и они часто рассматриваются как дополняющие друг друга.

Теория Маркса, или гипоксически-гипоклеточно-гиповаскулярная теория, была впервые предложена в 1983 году и описывает процесс индуцированного излучением снижения васкуляризации, гипоксии и уменьшения количества клеток (гипоклеточности). Эта теория служит обоснованием для проведения гипербарической оксигенотерапии.

Фиброатрофическая теория была впервые предложена Delanian в 2004 году; согласно ей, лучевое повреждение вызывает дисрегуляцию фибробластов, что приводит к неспособности восстанавливать повреждения тканей. Эта теория обосновывает применение антиоксидантной и антифибротической терапии.

Обычно для развития остеорадионекроза требуются высокие дозы радиации (например, <3000–5000 cGy).

Локализация

Хотя поражаться может любая кость в пределах поля облучения, существуют определенные локализации, в которых остеорадионекроз встречается наиболее часто. К ним относятся:

• нижняя челюсть: остеорадионекроз нижней челюсти: данная область особенно уязвима из-за поверхностного расположения и высоких доз облучения, необходимых для радикального лечения опухолей носо- и ротоглотки

• грудная стенка — плечевой сустав — плечевая кость — лопатка

• позвоночник

• кости таза

Рентгенологические признаки

Хотя существуют общие признаки, рентгенологическая картина может несколько различаться в зависимости от локализации процесса.

Рентгенография

При остеорадионекрозе нижней челюсти может наблюдаться нечётко очерченная кортикальная деструкция без образования секвестров. При остеорадионекрозе рёбер, ключицы, лопатки и плечевой кости рентгенография может выявлять:

• остеопению: обычно развивается спустя ~1 год после облучения

• дезорганизацию и огрубление трабекулярной структуры

• неровность кортикального слоя

• неоднородную плотность костной ткани

КТ

При остеорадионекрозе нижней челюсти КТ может дополнительно выявлять прерывание кортикального слоя и утрату трабекулярности губчатого вещества. При других локализациях КТ может визуализировать наличие малозаметных переломов, изменения архитектоники кости и дистрофическую кальцинацию мягких тканей.

МРТ

На МРТ может определяться появление нового гетерогенного сигнала в костном мозге зоны облучения (промежуточный или низкий сигнал на T1, промежуточный или высокий сигнал на T2). Остеорадионекроз как с сопутствующим остеомиелитом, так и без него может быть крайне сложно дифференцировать от рецидива опухоли. Прилежащие мышцы могут выглядеть отёчными и демонстрировать интенсивное накопление контраста, что бывает трудно отличить от рецидива опухоли, если костные изменения не видны на КТ. 

При остеорадионекрозе позвоночника кроветворные клеточные элементы костного мозга также могут замещаться жиром, который характеризуется:

• T1: высокой интенсивностью сигнала

• T2: промежуточной интенсивностью сигнала 

Стадирование

Существует множество систем стадирования с различной практической ценностью. Клинические признаки, радиологические данные исследования и ответ на терапию учитываются в разной степени в зависимости от выбранных критериев. Приведённый ниже список не является исчерпывающим.

Store and Boysen :

• Стадия 0 = только дефекты слизистой оболочки

• Стадия I = радиологические признаки ORN + интактная слизистая оболочка

• Стадия II = радиологические признаки ORN + обнаженная кость

• Стадия III = радиологические признаки ORN + обнаженная кость + внеротовой свищ + инфекция

Модифицированная классификация Маркса:

• Стадия I = обнаженная альвеолярная кость + ответ на гипербарическую оксигенацию (HBO)

• Стадия II = отсутствие ответа на HBO, требуется секвестрэктомия / блюдцеобразная резекция

• Стадия III = повреждение кости на всю толщину и/или патологический перелом / свищ. Часто требуется полная резекция.

Лечение и прогноз

Состояние либо стабилизируется, либо постепенно прогрессирует, после чего становится крайне трудно поддающимся лечению.

Дифференциальный диагноз

Для проведения информативной дифференциальной диагностики необходимо учитывать локализацию и метод визуализации. В круг общей дифференциальной диагностики входят:

• рецидив первичной опухоли

• радиационно-индуцированная вторичная опухоль, например саркома

• инфекционные осложнения: остеомиелит (также может быть сопутствующим состоянием)

См. также

• лучевые изменения МР-сигнала