Растяжение латеральных связок голеностопного сустава

Растяжения латеральных связок голеностопного сустава определяются как травматическое повреждение латерального связочного комплекса голеностопного сустава вследствие супинационной травмы (инверсии) или подошвенного сгибания и приведения и являются одними из самых распространенных травм как в спорте, так и при активном отдыхе.

Эпидемиология

Растяжения латеральных связок голеностопного сустава — наиболее распространенные травмы голеностопного сустава с расчетной частотой встречаемости 0,2% в год. Около половины растяжений латеральных связок голеностопного сустава связаны со спортивными травмами, и они составляют большую долю повреждений у спортсменов. Самой частой травмой голеностопного сустава является растяжение связок, а среди растяжений связок голеностопного сустава повреждение латеральных связок, безусловно, наиболее распространено и составляет до 75–80% всех растяжений. У детей и подростков частота встречаемости выше, чем у взрослых. Считается, что женщины страдают чаще.

Факторы риска

Следующие командные виды спорта характеризуются повышенной частотой растяжения латеральных связок голеностопного сустава:

• баскетбол, волейбол (в зале), гандбол, нетбол, аэробол

• хоккей на траве, крикет

• футбол, гэльский футбол

• регби, австралийский футбол

Кроме того, факторами риска считаются следующие виды спорта или активности:

• гимнастика, чирлидинг, боевые искусства

• сквош/бадминтон

• спортивное ориентирование, альпинизм

• скалолазание на тренажерах и естественном рельефе

• технические дисциплины легкой атлетики, бег, джоггинг, ультрамарафон

• парашютный спорт

• катание на самокате

К дополнительным факторам риска, не связанным со спортом, относятся:

• обувь на высоком каблуке

• растяжение связок голеностопного сустава в анамнезе

• варусная деформация заднего отдела стопы

• повышенный индекс массы тела

• нарушение проприоцепции 

• нарушение постурального баланса или нервно-мышечный дефицит

• дефицит мышечной силы

Клиническая картина

Типичными жалобами являются острая боль и отёк после неудачного приземления или резкого поворота во время занятий спортом, либо после оступания, «поскальзывания» или «спотыкания» в повседневной жизни. Другими жалобами могут быть скованность, слабость, крепитация и нестабильность. Растяжение латеральных связок голеностопного сустава обычно диагностируется на основании таких клинических признаков, как локальная болезненность, гематома и положительный тест «переднего выдвижного ящика». Избыточное медиальное смещение пяточной кости относительно таранной кости можно дополнительно оценить с помощью подтаранного теста скольжения (subtalar glide test).

Степени тяжести

Растяжения связок голеностопного сустава подразделяются по степени тяжести:

\n

• 1 степень: растяжение без макроскопического надрыва/разрыва или нестабильности сустава

\n

• 2 степень: частичный разрыв с умеренной болью и отёком

\n

• 3 степень: полный разрыв с выраженным отёком, гематомой и болью

\n

Осложнения

• хроническая нестабильность голеностопного сустава (в частности, при повторных травмах — до 38% при ≥5 растяжениях голеностопного сустава) 

Патология

Патологическим субстратом растяжения связок латерального отдела голеностопного сустава часто является повреждение передней таранно-малоберцовой связки и/или повреждение пяточно-малоберцовой связки с возможными другими сопутствующими травмами, такими как повреждение капсулы голеностопного сустава или повреждения связок подтаранного сустава. Кроме того, может возникать повреждение сухожилия задней большеберцовой мышцы, короткой или длинной малоберцовой мышцы.

Механизм

Типичный механизм повреждения латеральных связок голеностопного сустава является результатом чрезмерной супинации заднего отдела стопы при наружной ротации голени, что приводит к инверсионной травме. Инверсионные повреждения часто возникают при подошвенном сгибании и внутренней ротации стопы либо при ее внутренней ротации и незначительном тыльном сгибании. Это вызывает растяжение или дистракционные нагрузки во всем переднелатеральном отделе голеностопного сустава, в частности на переднюю таранно-малоберцовую и пяточно-малоберцовую связки. Если предел прочности этих связок на растяжение превышается, они травмируются и надрываются или полностью разрываются.

В зависимости от характера повреждения связок это может приводить к переднелатеральной ротационной нестабильности (повреждение передней таранно-малоберцовой связки) и/или патологическому наклону таранной кости (повреждение пяточно-малоберцовой связки), а также к другим проблемам в зависимости от типа сопутствующего повреждения.

Сопутствующие состояния

• повреждение передней таранно-малоберцовой связки (примерно в 73% случаев растяжений связок голеностопного сустава)

• повреждение пяточно-малоберцовой связки

• повреждение задней таранно-малоберцовой связки (редко)

• повреждение капсулы голеностопного сустава

• повреждение подтаранного сустава

Рентгенологические признаки

Для первичной оценки травмы голеностопного сустава обычно выполняется рентгенография голеностопного сустава с целью исключения перелома или переломовывиха. Дальнейшая визуализация травм голеностопного сустава может проводиться с помощью ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии.

Рентгенография

Боковая и прямая проекции голеностопного сустава и/или проекция паза голеностопного сустава (проекция Мортиса) могут быть изначально выполнены для исключения переломов. На них могут определяться отрывной перелом, выпот в полости сустава и/или отёк мягких тканей.

Стрессовые рентгенограммы ранее использовались для количественной оценки подтаранного наклона, однако аналогичную информацию можно получить клинически с помощью теста скольжения в подтаранном суставе.

КТ

КТ позволяет лучше визуализировать скрытые переломы, выявлять отрывные переломы или определять остеохондральные повреждения высокой степени тяжести.

УЗИ

Ультразвуковые данные исследования включают утолщение и гипоэхогенность пораженной связки при ее растяжении. При разрыве выявляются анэхогенный дефект, нарушение непрерывности или отсутствие связки.

МРТ

К частым показаниям относятся длительный болевой синдром после консервативного лечения, а также необходимость исключения более обширных повреждений. МРТ позволяет выявить повреждения передней таранно-малоберцовой и/или пяточно-малоберцовой связок, а также сухожилий сгибателей или малоберцовых сухожилий.

Кроме того, МРТ позволяет исключить повреждение синдесмоза, остеохондральное повреждение и/или повреждение поперечного сустава предплюсны, которые при отсутствии своевременной диагностики могут привести к безуспешности лечения.

Переднюю таранно-малоберцовую связку можно оценить на аксиальных срезах или косых аксиальных срезах с небольшим передненижним наклоном по предполагаемому ходу связки. Пяточно-малоберцовую связку лучше всего оценивать на косых аксиальных/корональных срезах с задненижним наклоном также по предполагаемому ходу связки и на корональных изображениях.

Повреждение связки может проявляться её утолщением, истончением, неровностью контуров, нарушением целостности или отсутствием визуализации связки. Иногда могут определяться отрывные переломы.

Рентгенологическое заключение

При повреждении латеральных связок голеностопного сустава протокол описания должен включать следующее:

• повреждение передней и/или задней таранно-малоберцовой связки (растяжение, частичный разрыв, полный разрыв)

• повреждение пяточно-малоберцовой связки (растяжение, частичный разрыв, полный разрыв)

• сопутствующее повреждение подтаранного или поперечного сустава предплюсны

• сопутствующие или застарелые отрывные повреждения латеральной лодыжки

• возможные повреждения малоберцовых сухожилий и сухожилий сгибателей

• возможное сопутствующее повреждение синдесмоза

• переломы или переломовывихи

• хрящевые или остеохондральные повреждения

Лечение и прогноз

Растяжения латеральных связок голеностопного сустава обычно лечат консервативно с помощью покоя, холода, компрессии и возвышенного положения конечности, что в начальной фазе также обозначается как режим RICE (покой, холод, компрессия, возвышенное положение).

Кроме того, в начальном периоде может быть полезна внешняя стабилизация для защиты от инверсии и предотвращения неконтролируемых нагрузок. Наилучшие результаты, по-видимому, достигаются при использовании полужесткого голеностопного ортеза (брейса). То же самое применимо в случаях растяжений латеральных связок голеностопного сустава, осложненных небольшими переломами без смещения. При более тяжелых травмах предварительно может быть назначена кратковременная иммобилизация.

Дальнейшее ведение включает физиотерапию (ЛФК) и комплексную реабилитацию с ранними двигательными упражнениями, за которыми на более поздних этапах следуют укрепляющие упражнения, тренировка баланса, а также упражнения на выносливость и ловкость с акцентом на проприоцепцию, нейромышечный и постуральный контроль.

Хирургическое вмешательство играет второстепенную роль в лечении острых растяжений связок голеностопного сустава и включает артроскопию и/или восстановление (шов) либо реконструкцию связок, например, в хронических случаях, при более тяжелых повреждениях у спортсменов или обширных травмах связочного аппарата. Показания рекомендуется определять индивидуально, с акцентом на предотвращение повторных растяжений.

Основным последствием растяжений связок латерального комплекса голеностопного сустава, особенно повторных, является хроническая нестабильность голеностопного сустава.

Более половины пациентов сохраняют остаточные симптомы в период от 6 недель до 18 месяцев, и до 30% сообщают о боли при физической активности спустя 2,5–5 лет после острого эпизода. До 5% спортсменов, перенесших растяжение связок голеностопного сустава, вынуждены изменить характер спортивных нагрузок, а до 4% — полностью прекратить занятия спортом. Среди лиц, не занимающихся спортом, до 6% не могут вернуться к прежней трудовой деятельности, а еще 15% требуется дополнительная поддержка для ее продолжения. К краткосрочным прогностическим факторам относятся возможность осевой нагрузки и степень тяжести травмы, к среднесрочным — боль, переносимость осевой нагрузки и баллы по шкале функциональной активности. Также есть публикации, согласно которым МРТ является независимым прогностическим фактором.

Дифференциальный диагноз

• повреждение синдесмоза

• остеохондральное повреждение

• растяжение связок поперечного сустава предплюсны (сустава Шопара)

• переломы голеностопного сустава

Практические рекомендации

В случае сочетанного повреждения передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок следует обратить особое внимание на дельтовидную связку для исключения сопутствующего повреждения дельтовидной связки, а также на возможное сопутствующее повреждение подтаранного сустава.

См. также

• растяжение связок поперечного сустава предплюсны (сустава Шопара)

• повреждение синдесмоза

• повреждение дельтовидной связки

• хроническая нестабильность голеностопного сустава