Повреждение пяточно-малоберцовой связки

Повреждения пяточно-малоберцовой связки являются одним из компонентов повреждения связок латерального отдела голеностопного сустава. Связка может разорваться, оторваться от места прикрепления (авульсия) или подвергнуться обоим типам повреждения, и редко поражается изолированно.

Эпидемиология

Пяточно-малоберцовая связка обычно повреждается в сочетании с повреждением передней таранно-малоберцовой связки при травме связок латерального отдела голеностопного сустава и занимает второе место по частоте повреждений после неё. Изолированное повреждение пяточно-малоберцовой связки встречается редко.

Клиническая картина

Клинические признаки и симптомы соответствуют картине острого растяжения связок латерального отдела голеностопного сустава, однако при повреждении пяточно-малоберцовой связки они, как правило, более выражены и в зависимости от степени тяжести травмы могут приводить к нестабильности голеностопного сустава и наклону таранной кости. И наоборот, нестабильность голеностопного сустава после растяжения латеральных связок с большей вероятностью сопутствует повреждению пяточно-малоберцовой связки. Пяточно-малоберцовую связку можно дополнительно оценить с помощью стресс-теста на инверсию в положении тыльного сгибания стопы.

Осложнения

При отсутствии лечения повреждение пяточно-малоберцовой связки может привести к следующим состояниям:

• хроническая нестабильность голеностопного сустава

• подтаранная нестабильность

Патология

Механизм травмы

Повреждения пяточно-малоберцовой связки обычно возникают в сочетании с повреждением передней таранно-малоберцовой связки в рамках растяжения латеральных связок голеностопного сустава. Типичный механизм — чрезмерная супинация заднего отдела стопы при ротированной кнаружи голени, что приводит к травме по типу инверсии и внутренней ротации. Изолированное повреждение встречается редко, но может происходить при супинации или инверсии стопы в положении тыльного сгибания в голеностопном суставе, когда передняя таранно-малоберцовая связка расслаблена.

Ассоциированные состояния

• повреждение передней таранно-малоберцовой связки

• повреждение задней таранно-малоберцовой связки (редко)

• повреждение подтаранного сустава

• повреждение сухожилий малоберцовых мышц

Рентгенологические признаки

Рентгенография

На обзорных рентгенограммах может определяться отрывной перелом верхушки латеральной лодыжки или латеральной поверхности пяточной кости. Другие данные исследования включают отёк мягких тканей в области латеральной лодыжки.

УЗИ

При растяжении пяточно-малоберцовая связка будет гипоэхогенной и утолщённой или отёчной. При частичных разрывах могут визуализироваться анэхогенные дефекты, а также волнистость хода или неровность волокон связки. При полных разрывах могут определяться анэхогенные дефекты и культи связки, смещённые поверхностно по отношению к обычно расположенным над ней сухожилиям малоберцовых мышц.

МРТ

Типичными признаками повреждения пяточно-малоберцовой связки являются утолщение при растяжении или застарелом повреждении, неровность контуров связки, частичное нарушение непрерывности и изменение интенсивности сигнала при частичном разрыве, а также полное нарушение непрерывности и ретракция волокон при полном разрыве.

Как и при повреждениях других связок, неоднородность структуры связки с гиперинтенсивным внутрисвязочным сигналом на T2-взвешенных последовательностях с жироподавлением или промежуточных по взвешенности последовательностях указывает на внутриствольный разрыв.

Помимо изменений связок, могут наблюдаться изменения сигнала костного мозга в местах прикрепления к дистальному отделу малоберцовой кости и к пяточной кости, а также признаки теносиновита малоберцовых сухожилий.

Протокол описания

В случае повреждения пяточно-малоберцовой связки протокол описания должен быть схож с таковым при растяжении латеральных связок голеностопного сустава и должен включать описание следующего:

• повреждение пяточно-малоберцовой связки (растяжение, частичный разрыв, полный разрыв)

• повреждение передней (и/или задней) таранно-малоберцовой связки (растяжение, частичный разрыв, полный разрыв)

• сопутствующее повреждение подтаранного сустава

• отрывные переломы / повреждения латеральной лодыжки

• признаки теносиновита или повреждения малоберцовых сухожилий

• возможное сопутствующее повреждение синдесмоза

• переломы или переломовывихи

• хрящевые или остеохондральные повреждения

Лечение и прогноз

Повреждения пяточно-малоберцовой связки являются результатом более тяжелой формы или более высокой степени растяжения латерального связочного аппарата голеностопного сустава, при этом пяточно-малоберцовая связка вносит существенный вклад в латеральную стабильность голеностопного сустава.

Тем не менее тактика ведения чаще всего консервативная и включает начальное лечение с соблюдением покоя, холода, компрессии и приподнятого положения конечности (RICE), а также ношение полужесткого голеностопного ортеза и/или кратковременную иммобилизацию в более тяжелых случаях.

Последующая терапия включает комплексную реабилитацию с акцентом на проприоцепцию, нервно-мышечный и постуральный контроль, упражнения для увеличения объема движений, укрепляющие упражнения, тренировку баланса, а также упражнения на выносливость и ловкость.

Хирургическое лечение определяется индивидуально и может включать пластику или реконструкцию связки, выполняемые артроскопически либо открытым доступом. Операция позволяет снизить частоту рецидивов, однако имеет сопоставимые общие результаты с консервативным лечением.

Дифференциальный диагноз

• повреждение передней таранно-малоберцовой связки

• вывих сухожилий малоберцовых мышц/повреждение удерживателя малоберцовых сухожилий

• переломы голеностопного сустава

• остеохондральное повреждение

• растяжение связок поперечного сустава предплюсны

Практические рекомендации

Повреждения пяточно-малоберцовой связки обычно сопутствуют повреждениям передней таранно-малоберцовой связки, на наличие которых следует обращать внимание при МРТ или УЗИ при оценке травмы голеностопного сустава.

В случае сочетанного повреждения передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок следует также оценить состояние дельтовидной связки на предмет возможного повреждения дельтовидной связки.