Повреждение дистального межберцового синдесмоза

Повреждения дистального межберцового синдесмоза представляют собой относительно частую травму голеностопного сустава, хотя и встречаются реже, чем перелом или растяжение латеральных связок голеностопного сустава. По оценкам, они составляют ~10% (диапазон 1–20%) травм голеностопного сустава. 

Патология

Механизм травмы точно не установлен, однако считается, что он представляет собой комбинацию форсированной наружной ротации стопы с сопутствующей внутренней ротацией голени. Повреждения могут возникать в одной или нескольких структурах, образующих дистальный синдесмоз:

• передняя нижняя межберцовая связка (AITFL)

• задняя нижняя межберцовая связка (PITFL)

• поперечная межберцовая связка

• межкостная мембрана

Сопутствующие изменения

• повреждение передней таранно-малоберцовой связки

• перелом / ушиб кости

• остеохондральное повреждение блока таранной кости

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Повреждение дистального синдесмоза может легко протекать скрыто и, следовательно, быть пропущено на обзорной рентгенографии, особенно если оно не сопровождается расположенным рядом переломом или расширением большеберцово-малоберцового пространства просветления. Было предложено множество измерений для косвенного подтверждения повреждения синдесмоза, но они различаются в зависимости от исследования, и единого консенсуса нет. В ряде исследований было показано:

• межберцовое светлое пространство >5,3 мм (прямая проекция) обладает чувствительностью 82% и специфичностью 75% для повреждений синдесмоза

• межберцовое перекрытие

  • <6 мм (прямая проекция)

  • <2,8 мм (проекция паза голеностопного сустава) обладает чувствительностью 36% и специфичностью 87% для повреждений синдесмоза

• медиальное светлое пространство >4–5 мм (проекция паза голеностопного сустава) считается признаком разрыва дельтовидной связки и косвенным признаком повреждения синдесмоза

Ультразвуковое исследование

Помимо широкой доступности, ультразвуковое исследование обладает дополнительным преимуществом динамической оценки в реальном времени, позволяя специалисту выполнять функциональные пробы голеностопного сустава во время сканирования. Для сравнения может быть исследован контралатеральный интактный голеностопный сустав.

Оно позволяет выявить:

• повреждение передней нижней межберцовой связки, сопутствующий диастаз межберцового синдесмоза и выбухание капсулы сустава

• повреждение межкостной мембраны

МРТ

МРТ показала высокую точность в выявлении повреждений связочных структур дистального межберцового синдесмоза. Передняя нижняя межберцовая связка повреждается чаще всего и наиболее удобна для визуализации. К прямым признакам разрыва связки относятся:

• нарушение хода связки

• неровность контуров связки

• отсутствие визуализации связки

Косвенные признаки:

• жидкость в полости межберцового сочленения

• пролабирование клетчатки в межберцовое пространство

Характеристики сигнала

• T2

  • острое повреждение связки: гиперинтенсивный сигнал от связки с окружающим отёком

  • хроническое повреждение: утолщение или разрыв связки без отёка

• T1 C+

  • ​острое повреждение: повреждённые связки интенсивно накапливают контрастное вещество

Практические замечания

• повреждения дистального межберцового синдесмоза обычно происходят в следующем порядке:

  • передняя нижняя межберцовая связка (AITFL)

  • межкостная мембрана

  • задняя нижняя межберцовая связка (PITFL)

• при повреждениях средней степени тяжести без расширения синдесмоза на рентгенограммах и МРТ без нагрузки может быть полезна визуализация с функциональной нагрузкой, и при выявлении нестабильности (динамического расширения) обычно показано оперативное лечение

Лечение и прогноз

Варианты хирургического лечения включают ORIF с установкой синдесмозного винта (винтов) или динамической фиксирующей системы, например TightRope.