Повреждение передней таранно-малоберцовой связки

Повреждение передней таранно-малоберцовой связки (ATFL) является наиболее частым повреждением связок, возникающим в структуре повреждений латерального связочного комплекса. Повреждения могут включать как разрывы мягких тканей, так и отрывные переломы, либо их сочетание.

Патология

Повреждения передней таранно-малоберцовой связки обычно возникают при инверсионной травме голеностопного сустава, как с подошвенным сгибанием, так и без него. Примерно две трети растяжений связок голеностопного сустава приходятся на изолированные повреждения передней таранно-малоберцовой связки (ATFL) — наиболее слабой связки латерального коллатерального комплекса голеностопного сустава. Общепризнано, что отрыв чаще происходит у малоберцового, чем у таранного конца связки.

Классификация по степеням тяжести

Классификация AMA:

• I степень: растяжение связки

• II степень

  • частичный разрыв

  • частичное ограничение объема движений

  • легкая или умеренная нестабильность сустава

• III степень

  • полный разрыв

  • невозможность опоры на конечность

  • выраженная нестабильность сустава

Многие ортопеды отдают предпочтение функциональному подходу, основанному на данных клинического осмотра:

• I степень: стабильное повреждение

  • провокационные пробы не выявляют повышенной нестабильности голеностопного сустава

  • ни одна из связок латерального комплекса не разорвана полностью

• II степень: нестабильное повреждение

  • разрыв передней таранно-малоберцовой связки

  • повышенная нестабильность голеностопного сустава

• III степень: нестабильное повреждение

  • разрыв пяточно-малоберцовой связки (CFL)

  • повышенная нестабильность голеностопного сустава

Конечно, существуют и другие системы оценки степени тяжести, такие как анатомическая классификация или градация по симптомам клинической картины.

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография/КТ

Во многих случаях определяется сопутствующий отрывной перелом со стороны малоберцового или, реже, таранного конца связки.

Могут выявляться дополнительные признаки, такие как выпот в голеностопном суставе и/или отёк окружающих мягких тканей латеральной лодыжки.

Ультразвуковое исследование

Показано, что метод обладает высокими показателями чувствительности и специфичности при выявлении застарелых (хронических) разрывов передней таранно-малоберцовой связки.

МРТ

Как передняя, так и задняя таранно-малоберцовые связки обычно визуализируются на одном аксиальном срезе, полученном чуть дистальнее межберцовых связок.

При МРТ могут выявляться отрыв, нарушение целостности, утолщение, истончение, неровность контуров связки, симптом «яркого ободка» или сопутствующий костный отрыв. Неоднородность структуры с повышением интенсивности сигнала внутри связки на T2-взвешенных изображениях с жироподавлением или промежуточно-взвешенных изображениях указывает на внутриствольный отёк или кровоизлияние.

Характеристики сигнала

• T2

  • жидкость в полости сустава способствует визуализации и подчёркивает переднюю таранно-малоберцовую связку на T2-взвешенных изображениях

  • связка визуализируется в виде тонкого прямого тяжа низкой интенсивности сигнала, протянувшегося от таранной кости к малоберцовой лодыжке

  • на T2-взвешенных изображениях может определяться симптом «яркого ободка» (кортикальный дефект с точечным или дугообразным гиперинтенсивным очагом)

Дифференциальный диагноз

При МРТ следует учитывать:

• переднелатеральный импинджмент голеностопного сустава 

  • повторяющееся синовиальное воспаление на фоне хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава приводит к формированию мягкотканного «объёмного образования», состоящего из гипертрофированной синовиальной ткани и фиброза в латеральном кармане