Повреждения верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц

Повреждения верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц представляют собой спектр острых и хронических повреждений верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц в области голеностопного сустава. Они являются одной из причин боли по латеральной поверхности голеностопного сустава и его нестабильности. 

Клиническая картина

В остром периоде повреждения верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц могут проявляться аналогично растяжению латеральных связок или повреждению синдесмоза (высокому растяжению связок голеностопного сустава), в связи с чем часто устанавливается ошибочный диагноз. Хронические повреждения могут проявляться хроническим вывихом/подвывихом сухожилий малоберцовых мышц. Они также могут протекать бессимптомно.

Патология

Этиология

Повреждения верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц могут быть:

• приобретенными

  • механизм травмы: форсированное тыльное сгибание и инверсия с одновременным сильным сокращением малоберцовых мышц

  • переломы пяточной или малоберцовой кости

• врожденными

  • врожденные аномалии стопы

  • скученность/теснота в позадилодыжечной борозде из-за четвертой малоберцовой мышцы (peroneus quartus) или низко расположенного брюшка короткой малоберцовой мышцы

Классификация

Один из методов стадирования — классификация Одена (Oden):

• тип I 

  • элевация или отрыв надкостничного прикрепления верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц от латеральной лодыжки на уровне малоберцовой борозды

  • оторванная надкостница и верхний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц формируют мешковидную полость латеральнее дистального отдела малоберцовой кости, куда могут вывихиваться сухожилия малоберцовых мышц

• тип II: разрыв верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц в месте его прикрепления к дистальному отделу малоберцовой кости

• тип III: отрывной перелом дистального отдела малоберцовой кости в сочетании с разрывом удерживателя в месте его прикрепления к латеральной лодыжке

• тип IV: разрыв удерживателя в области его заднего прикрепления

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

При наличии отрывного перелома дистального отдела малоберцовой кости кнаружи от латеральной лодыжки визуализируется мелкий костный фрагмент. Симптом костного фрагмента (fleck sign) латеральной лодыжки считается патогномоничным для отрывного повреждения верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц и вывиха малоберцовых сухожилий.

МРТ

Аксиальные изображения голеностопного сустава, вероятно, являются наилучшими для оценки и позволяют напрямую визуализировать любое повреждение удерживателя. При полном разрыве сухожилия малоберцовых мышц могут быть подвывихнуты.

Повреждения верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц лучше всего видны в аксиальной плоскости 4:

• тип I: полость с жидкостным сигналом, образованная отслойкой надкостницы

• тип II: разрыв вблизи или в месте прикрепления к малоберцовой кости; утолщение неспецифично и может встречаться у лиц без симптомов

• тип III: кортикальный дефект позадилодыжечной борозды и сигнал отёка костного мозга +/- отрывной кортикальный фрагмент

Лечение и прогноз

Лечение острых и хронических повреждений различается. Первоначально предпринимается попытка гипсовой иммобилизации, особенно при острых вывихах, тогда как хирургическое вмешательство показано пациентам с болезненными, хроническими, нестабильными вывихами ^ref. Хирургические подходы включают рефиксацию/восстановление, углубление позадилодыжечной борозды, костную пластику и/или сухожильные/периостальные лоскуты.