Разрыв сухожилия короткой малоберцовой мышцы

Разрывы сухожилия короткой малоберцовой мышцы бывают острыми или хроническими и могут протекать бессимптомно либо сопровождаться болью в латеральной области голеностопного сустава и/или нестабильностью. Чаще всего они возникают на уровне позадилодыжечной борозды.

Эпидемиология

Небольшие опубликованные серии клинических случаев включают пациентов в возрасте от 13 до 65 лет. Исследования на трупном материале показали распространенность ~25% (диапазон 11–37%) ^ref.

Повреждения короткой малоберцовой мышцы встречаются чаще, чем повреждения длинной малоберцовой мышцы. Одновременные разрывы обоих малоберцовых сухожилий наблюдаются реже.

Клиническая картина

Небольшие исследования показывают, что ~50% разрывов короткой малоберцовой мышцы, выявленных при лучевой диагностике, протекают бессимптомно.

Большинство симптоматических разрывов (~60%) возникают после зарегистрированной травмы, чаще всего после растяжения связок латерального отдела голеностопного сустава (60%). Однако повреждение также может развиваться постепенно как дегенеративный процесс без единичного эпизода травмы.

Симптомы могут включать боль, отёк и эритему в области латеральной лодыжки, которые усиливаются при физической нагрузке. Предполагается высокая частота повреждений сухожилий малоберцовых мышц у пациентов с хронической нестабильностью голеностопного сустава. Также существует связь с системными заболеваниями, например, ревматоидным артритом, сахарным диабетом или локальным введением стероидов.

Патология

Сухожилие короткой малоберцовой мышцы расположено между сухожилием длинной малоберцовой мышцы и позадилодыжечной бороздой малоберцовой кости, что, вероятно, предрасполагает его к повреждению вследствие механического износа, особенно при тыльном сгибании.

Травматические эпизоды и вывих сухожилия могут приводить к дегенерации. Другие анатомические варианты строения также могут предрасполагать к повреждению:

• несостоятельность вышележащего верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц

• низкое расположение мышечного брюшка короткой малоберцовой мышцы или вариантная четвертая малоберцовая мышца (m. peroneus quartus)

По мере развития разрыва короткой малоберцовой мышцы сухожилие длинной малоберцовой мышцы смещается кпереди, что усугубляет повреждение и препятствует заживлению.

В одном хирургическом обзоре сообщалось, что у 40% пациентов, перенесших пластику сухожилия короткой малоберцовой мышцы, во время операции были выявлены разрывы длинной малоберцовой мышцы, которые, вероятно, вторичны по отношению к дегенеративным изменениям после смещения.

Рентгенологические признаки

УЗИ

УЗИ обладает высокой чувствительностью (100%) и специфичностью (85%) в выявлении разрывов сухожилий:

• частичный разрыв: нарушение целостности и частичная ретракция пораженных сухожильных волокон со скоплением жидкости во влагалище, нормальная картина проксимальнее и дистальнее разрыва

• продольные расщепления: вид двух «полусухожилий» у верхушки лодыжки с преимущественным первичным поражением глубоких волокон

• полный разрыв: типичная картина разрыва

МРТ

По данным литературы, МРТ демонстрирует вариабельную точность в отношении клинически или хирургически подтвержденных повреждений: прогностическая ценность положительного результата составляет всего 48%, а чувствительность и специфичность достигают 83% и 75% соответственно.

МР-признаки, указывающие на разрыв сухожилия короткой малоберцовой мышцы, включают:

• морфологические изменения сухожилия короткой малоберцовой мышцы:

  • полный перерыв сухожилия: должен быть подтвержден как минимум в двух плоскостях

  • С-образная форма или симптом «бумеранга»: сухожилие охватывает прилежащее сухожилие длинной малоберцовой мышцы

  • локальное изменение калибра сухожилия: должно быть подтверждено как минимум в двух плоскостях

  • расщепление на отдельные сухожильные пучки

• аномальное положение сухожилия: наиболее часто встречается передний вывих или подвывих

• +/- теносиновит: большинство (54%) разрывов сухожилия короткой малоберцовой мышцы сопровождается наличием жидкости в сухожильном влагалище, что должно быть подтверждено в нескольких плоскостях

Лечение и прогноз

Лечение симптоматических разрывов сухожилий малоберцовых мышц первоначально консервативное, часто с применением противовоспалительных препаратов и покоя/иммобилизации.

Хирургическое лечение может рассматриваться у пациентов с сохраняющимися симптомами или при нестабильности голеностопного сустава и включает санацию (дебридмент) или, при необходимости, тенодез к прилежащему сухожилию длинной малоберцовой мышцы.

Дифференциальный диагноз

• вариант нормы: раздвоенное сухожилие короткой малоберцовой мышцы: дифференцируют по наличию мышечных волокон, прикрепляющихся к ножкам сухожилия

• место прикрепления сухожилия четвертой малоберцовой мышцы, симулирующее разрыв при визуализации

См. также

• короткая малоберцовая мышца

• симптом бумеранга (голеностопный сустав)