Лакунарный инфаркт

Лакунарные инфаркты (LACI) — это небольшие (≤15 мм) инфаркты в дистальном бассейне глубоких пенетрирующих сосудов. В острейшем периоде они возникают в результате окклюзии одной из мелких пенетрирующих концевых артерий у основания головного мозга и традиционно считались следствием фибриноидной дегенерации. Однако в литературе ведутся дискуссии о том, включает ли этиология лакунарных инфарктов также эмболию.

Терминология

Термин «лакунарные инфаркты» может служить удобным собирательным понятием, как и используется в данной статье, однако он является неточным, и его использование не рекомендуется стандартами STRIVE-2 (Standards for Reporting Vascular Changes on Neuroimaging 2). Лакунарные инфаркты включают в себя следующие состояния/определения, одобренные STRIVE-2:

• недавний малый подкорковый инфаркт (RSSI): нейровизуализационные признаки недавнего инфаркта в бассейне одной перфорирующей артерии размером ≤20 мм в аксиальной плоскости с визуализационными характеристиками и клиническими симптомами, соответствующими очагу, возникшему в течение предшествующих нескольких недель, который может трансформироваться или не трансформироваться в лакуну

  • т. е. симптомный острый лакунарный инфаркт

• случайный подкорковый DWI-позитивный очаг: случайно выявленные (т. е. бессимптомные) подкорковые DWI-гиперинтенсивные очаги размером ≤20 мм в аксиальной плоскости, которые могут трансформироваться или не трансформироваться в лакуну

  • т. е. бессимптомный острый лакунарный инфаркт

  • предпочтительный термин взамен «скрытого инфаркта мозга», «немого инсульта» или «немого инфаркта»

• лакуна: округлая или овоидная подкорковая полость размером ≤15 мм (обычно 3–15 мм), заполненная жидкостью (подобной ЦСЖ), предположительно сосудистого генеза

  • т. е. хронический лакунарный инфаркт, хотя эту терминологию не рекомендуется использовать, если нет уверенности, что лакуна вызвана инфарктом мелких сосудов, а не другой патологией, приводящей к кавитации (например, предшествующим подкорковым кровоизлиянием)

STRIVE-2 также определяет кортикальный церебральный микроинфаркт — состояние, заметно отличающееся от всего, что охватывает понятие «лакунарный инфаркт», и описывающее острые инфаркты <4 мм, ограниченные серым веществом коры. Термин долевая лакуна иногда используется для обозначения хронических последствий этих микроинфарктов, но этот термин не поддерживается STRIVE-2.

Эпидемиология

Лакунарные инфаркты составляют около 20–35% всех ишемических инсультов. Ежегодная заболеваемость варьирует от 13 до 33 случаев на 100 000 человек. Мужчины болеют несколько чаще женщин, а риск увеличивается с возрастом, особенно после 55 лет.

Факторы риска

Факторы риска такие же, как и при нелакунарном ишемическом инсульте. Фибрилляция предсердий и кардиоэмболические источники встречаются реже.

Клиническая картина

У пациентов с клиническими проявлениями может развиваться лакунарный синдром — один из пяти различных синдромов. Однако острые лакунарные инфаркты могут протекать и бессимптомно, при этом накопление объема инфарктов связано с повышенным риском развития сосудистой деменции.

Патология

Острые лакунарные инфаркты (т. е. свежие малые подкорковые инфаркты [RSSI] или случайно выявленные подкорковые DWI-позитивные очаги), согласно критериям STRIVE-2, имеют размер ≤20 мм и возникают вследствие окклюзии мелких перфорирующих концевых артерий, включая лентикулостриарные, таламоперфорирующие и мостовые перфорирующие артерии, а также возвратную артерию Гейбнера.

Считается, что в большинстве случаев они возникают в результате образования микроатеромы in situ или липогиалиноза. Когда это происходит в устье перфорирующей артерии, данное состояние называют атероматозной болезнью ветвей (branch atheromatous disease). Тем не менее лакунарные инфаркты также могут развиваться вследствие эмболии. В связи с этим ряд авторов подчеркивает важность обследования пациентов с лакунарными инфарктами на наличие источника эмболии, даже несмотря на то, что она выявляется лишь у меньшинства пациентов.

По мере эволюции острого инфаркта со временем могут формироваться лакуны. Патоморфологически лакуны представляют собой небольшие полости энцефаломаляции, пронизанные паутинообразной сетью фиброзных тяжей.

Рентгенологические признаки

МРТ является методом выбора. Острые лакунарные инфаркты, то есть недавние малые подкорковые инфаркты (RSSI) или случайно выявленные подкорковые DWI-позитивные очаги, могут рентгенологически эволюционировать различными путями, включая:

• исчезновение (разрешение)

• кавитацию различной степени выраженности, в том числе с формированием лакуны

  • вокруг лакуны может присутствовать или отсутствовать гемосидериновый ободок

• формирование зоны гиперинтенсивного сигнала в белом или сером веществе (хронические изменения)

• небольшое гемосидериновое «пятно» без каких-либо других остаточных изменений

КТ

В острой стадии лакунарные инфаркты могут визуализироваться как нечетко отграниченные зоны снижения плотности (гиподенсные участки). При КТ-перфузии могут определяться малозаметные очаговые нарушения перфузии (подробнее см. в статье ишемический инсульт).

Лакуны выглядят как гиподенсные очаги, плотность которых аналогична плотности ЦСЖ.

МРТ

Острые лакунарные инфаркты характеризуются следующими изменениями сигнала:

• T1: слабо гипоинтенсивный

• T2/FLAIR: гиперинтенсивный

• DWI: ограничение диффузии

  • может выявлять острые очаги, не визуализируемые на других последовательностях

• SWI/T2*: без изменений

• T1 C+ (Gd): может накапливать контрастное вещество в острой (или ранней подострой) стадии

Лакуны изоинтенсивны ЦСЖ на всех последовательностях, но могут иметь периферический гиперинтенсивный на T2/FLAIR ободок краевого глиоза. Также может определяться полный или частичный гемосидериновый (гипоинтенсивный на T2*/SWI) ободок.

Лечение и прогноз

Ведение пациентов аналогично таковому при ишемическом инсульте. В целом лакунарные инсульты ассоциированы с повторным инсультом (как ишемическим, так и геморрагическим) и общей смертностью.

История и этимология

Термин был предложен Charles Miller Fisher (1913-2012), канадским неврологом, который описал «лакуны» (лат.: озеро), содержащие прозрачную жидкость, в головном мозге умерших от инсульта пациентов при аутопсии.

Дифференциальный диагноз

• периваскулярные пространства (Вирхова — Робина)

• стриокапсулярный инфаркт

• кисты сосудистой щели

• нейроцистицеркоз