Синдром лакунарного инсульта

Синдром лакунарного инсульта — это описание клинического синдрома, возникающего в результате лакунарного инфаркта.

Каждый из пяти классических лакунарных синдромов имеет относительно характерный симптомокомплекс. Симптомы могут возникать внезапно, прогрессирующе или волнообразно (например, синдром капсулярного предупреждения, см. транзиторная ишемическая атака).

В отличие от корковых инсультов, у пациентов с синдромами лакунарного инсульта отсутствуют какие-либо корковые симптомы, такие как афазия, агнозия, сенсорный неглект или угасание восприятия, апраксия, дефекты полей зрения или корковые нарушения чувствительности (например, аграфестезия, утрата двухточечной дискриминации, утрата мышечно-суставного чувства, астереогноз).

Клиническая картина

Выделяют пять классических синдромов:

Изолированный двигательный инсульт / гемипарез

Это наиболее частый (33–50%) лакунарный синдром, который обычно возникает при инфаркте задней ножки внутренней капсулы, содержащей нисходящие кортикоспинальный и кортикобульбарный пути, или основания моста. Он характеризуется контралатеральным гемипарезом, обычно поражающим лицо, руку и ногу примерно в равной степени, как правило, по пирамидному типу.

Атактический гемипарез

Это второй по частоте встречаемости лакунарный синдром, который обычно возникает при инфаркте задней ножки внутренней капсулы, основания моста или лучистого венца. Он проявляется сочетанием мозжечковой симптоматики и пирамидного гемипареза на контралатеральной стороне тела. Как правило, нога поражается в большей степени, чем рука; в связи с этим он также известен как «гомолатеральная атаксия и круральный парез». 

Синдром дизартрии и неловкой кисти

Иногда он рассматривается как вариант атактического гемипареза (описан выше), но обычно все же классифицируется как отдельный лакунарный синдром. Инфаркт локализуется в основании моста или в области колена внутренней капсулы. Синдром характеризуется дизартрией и контралатеральной «неловкостью» (т. е. слабостью) кисти, которая чаще всего наиболее выражена при письме. 

Чисто сенсорный инсульт

Данный синдром обусловлен инфарктом вентрального заднелатерального (VPL) ядра таламуса. Он характеризуется контралатеральным онемением лица, руки и ноги.

Хейро-орально-педальный синдром часто представляет собой ограниченный вариант этого синдрома лакунарного инсульта, приводя к контралатеральному онемению угла рта, кисти и стопы.

Этот синдром лакунарного инсульта не следует путать с синдромом Дежерина — Русси — состоянием, развивающимся через недели или месяцы после первичного таламического инсульта и характеризующимся выраженной контралатеральной дизестезией.

Смешанный сенсомоторный инсульт

Этот лакунарный синдром обычно обусловлен инфарктом таламуса и прилежащей задней ножки внутренней капсулы. Он характеризуется контралатеральным гемипарезом и нарушением чувствительности лица, руки и ноги.

Дифференциальный диагноз

Иногда бывает трудно дифференцировать корковый инсульт, обусловленный корковым инфарктом или внутричерепным кровоизлиянием, от лакунарного синдрома. Важно помнить, что в отличие от корковых инсультов, у пациентов с лакунарными инфарктами и сопутствующими лакунарными синдромами отсутствуют корковые симптомы. Кроме того, то, что изначально может выглядеть как лакунарный синдром, на самом деле может быть «предупреждающим признаком» более обширного инфаркта глубоких зон в бассейнах СМА, ЗМА или базилярной артерии.

Другой дифференциальный диагноз, который следует учитывать, — это стриатокапсулярный инфаркт, представляющий собой инфаркт в форме запятой, поражающий хвостатое ядро, скорлупу и переднюю ножку внутренней капсулы. Эти подкорковые инфаркты обусловлены полной или частичной проксимальной окклюзией СМА, но клинически могут проявляться аналогично синдромам лакунарного инсульта. Двумя основными дифференцирующими факторами являются:

• в острой фазе у пациентов со стриатокапсулярными инфарктами могут наблюдаться как корковые (например, афазия, сенсорный неглект или угасание восприятия, апраксия), так и подкорковые (например, гемипарез, дизартрия) симптомы, несмотря на отсутствие прямого вовлечения коры в зону инфаркта

• при лучевом исследовании инфаркт превосходит по размеру лакуну, составляя не менее 30 мм в длину и 10 мм в ширину