Перелом дистального отдела плечевой кости

Переломы дистального отдела плечевой кости — это травматические повреждения , затрагивающие надмыщелки, блок, головку мыщелка и метафиз дистального отдела плечевой кости. Они часто являются результатом высокоэнергетической травмы, такой как дорожно-транспортные происшествия или падение с высоты. У пожилых людей они могут возникать в результате бытовой травмы.

Эпидемиология

Их частота составляет около 5,7 на 100 000 человек в год, что составляет ~30% всех переломов плечевой кости и около ~5% (в диапазоне 2–6%) всех переломов. Подобно переломам дистального отдела бедренной кости, для них характерно бимодальное распределение: они чаще встречаются у молодых мужчин и пожилых женщин.

Факторы риска

К факторам, особенностям или видам деятельности, повышающим вероятность перелома дистального отдела плечевой кости, относятся:

• занятия спортом с повышенным риском высокоэнергетической травмы

• рискованный стиль вождения

• остеопороз

Клиническая картина

Типичные симптомы включают боль и отёк локтевого сустава, нестабильность и нарушение функции. Ослабление или изменение пульсации могут указывать на сопутствующее повреждение сосудов. Слабость или парестезии в области лучезапястного сустава и кисти могут свидетельствовать о повреждении нерва.

Осложнения

К осложнениям, связанным с травмой, относятся:

• повреждение сосудисто-нервного пучка

• компартмент-синдром предплечья

• контрактура Фолькмана

• остеоартрит

Патология

Переломы дистального отдела плечевой кости могут затрагивать надмыщелки, блок, головку мыщелка и метафиз дистального отдела плечевой кости или все эти костные структуры.

Механизм

Большинство переломов дистального отдела плечевой кости являются результатом высокоэнергетической травмы или падения. Типичные механизмы включают следующее:

• прямое воздействие проксимального отдела локтевой кости на блок или головку мыщелка при согнутом или разогнутом положении локтевого сустава: обычно приводит к полному внутрисуставному перелому

• непрямая вальгусная или варусная травма при разогнутом локтевом суставе: обычно приводит к полному внутрисуставному перелому

• прямая компрессия суставной поверхности головки мыщелка головкой лучевой кости при разгибании или полном сгибании: приводит к изолированному перелому головки мыщелка плечевой кости

Классификация

Переломы дистального отдела плечевой кости можно классифицировать на основе следующих признаков:

• вовлечение сустава (внесуставные, неполные внутрисуставные или полные внутрисуставные переломы)

• количество фрагментов (простые, оскольчатые, многооскольчатые)

• пораженные сегменты дистального отдела плечевой кости (блок, головка мыщелка, надмыщелки)

• плоскость перелома (сагиттальная, корональная)

• уровень поперечного перелома (чрезмыщелковый, надмыщелковый)

Наиболее часто используемой системой классификации переломов дистального отдела плечевой кости, учитывающей эти особенности, является классификация AO/OTA.

Другими классификациями являются классификация Мильча для одноколонных внутрисуставных переломов, которая дифференцирует переломы в зависимости от того, поврежден или интактен латеральный гребень блока плечевой кости, и классификация Юпитера для двухколонных внутрисуставных переломов. Корональные сдвиговые переломы могут быть классифицированы по Брайану и Морри или по Дубберли.

Ассоциированные состояния

• вывих локтевого сустава

• флотирующий локтевой сустав

• травма типа «ужасная триада»

• повреждение сосудисто-нервного пучка

Рентгенологические признаки

При переломах обычно выявляется линия просветления или нарушение целостности кортикального слоя. В зависимости от степени и направления смещения могут определяться признаки наложения отломков и/или их вколачивания.

Обзорная рентгенография является основой диагностики переломов дистального отдела плечевой кости. КТ может быть полезным дополнением для уточнения характера внутрисуставных переломов и предоперационного планирования.

МРТ редко требуется в остром периоде, однако может быть полезна при сопутствующих повреждениях связок.

Рентгенография

Следует выполнять стандартную рентгенографию локтевого сустава: в прямой проекции при сгибании в суставе на 40° и в боковой проекции при отведении плеча и сгибании в локтевом суставе на 90°.

КТ

Основная цель КТ — более точная характеристика морфологии перелома. Исследование может быть дополнено 3D-реконструкциями, которые повышают надежность описания и классификации перелома.Пример заключения/Протокол описанияЛинии и плоскости переломаОтношение к суставуВнесуставной, неполный или полный внутрисуставнойПоражение блока, головки мыщелка или обоихПростой, оскольчатый, многооскольчатыйПризнаки осложнений при их наличии (например, повреждение сосудисто-нервного пучка)Частым дистальным переломом плечевой кости в детском возрасте является чрезмыщелковый перелом.Лечение и прогноз

Большинство переломов дистального отдела плечевой кости лечат хирургическим путем, так как иммобилизация продолжительностью в одну неделю и более обычно приводит к неудовлетворительным функциональным результатам. Риск замедленной консолидации или несращения перелома при консервативном лечении почти в шесть раз выше, чем при хирургическом. И наоборот, фиксация хирургическим путем демонстрирует хорошие и отличные результаты в отдаленном периоде наблюдения.

Консервативное безоперационное лечение может рассматриваться при стабильных неполных внутрисуставных переломах без смещения (тип 1 по Milch), преимущественно у соматически отягощенных пациентов с низким уровнем физической активности и высоким периоперационным риском.

Основная цель хирургического лечения — анатомическая реконструкция суставной поверхности и достижение стабильности, позволяющей начать раннее функциональное лечение для сохранения объема движений в локтевом суставе. Для достижения этой цели обычно выполняют открытую репозицию и внутреннюю фиксацию премоделированными пластинами с угловой стабильностью и компрессионными безголовочными винтами.

Открытые переломы, а также переломы с нейроваскулярными осложнениями или сопутствующим компартмент-синдромом требуют экстренного хирургического вмешательства.

В зависимости от типа перелома применяются различные хирургические доступы:

Переломы надмыщелков обычно лечат с помощью фиксации винтами; для лучшей ротационной стабильности можно использовать два винта.

Внесуставные метафизарные переломы обычно лечат с использованием предварительно смоделированных блокируемых пластин и фиксации кортикальными винтами.

Неполные внутрисуставные переломы обычно устраняют с помощью моделированных блокируемых пластин с пораженной стороны и дополнительной фиксации винтами. Сдвиговые переломы во фронтальной плоскости можно лечить с помощью безголовочных компрессионных винтов, возможно, в сочетании с моделированной блокируемой пластиной при наличии заднего многооскольчатого характера перелома.

Полные внутрисуставные переломы лечат с использованием конструкции из двух пластин, дополненной фиксацией метафиза винтами.

При выраженных многооскольчатых не подлежащих реконструкции переломах или у пациентов с предшествующим остеоартрозом либо низким качеством костной ткани (например, на фоне остеопороза) может потребоваться и принести пользу гемиартропластика или тотальное эндопротезирование локтевого сустава.

Осложнения

Осложнения переломов дистального отдела плечевой кости включают следующее:

• повреждение нервов

• остаточная тугоподвижность

• гетеротопическая оссификация

• капсулярные и связочные контрактуры

• несращение перелома

• неправильное сращение перелома

• несостоятельность металлоконструкции

• инфекция

См. также

• надмыщелковый перелом