Смерть мозга

Смерть мозга (или смерть по неврологическим критериям) представляет собой необратимое прекращение всей активности головного мозга и обычно устанавливается клинически. Лучевые методы исследования могут использоваться в качестве дополнительного подтверждения клинического диагноза смерти мозга, например, когда проведение клинических тестов невозможно (в частности, при травме лица или глаз, препятствующей оценке функции ствола мозга).

Поскольку во многих юрисдикциях установление смерти мозга эквивалентно биологической смерти и делает возможным донорство органов для трансплантации или прекращение жизнеобеспечения, в большинстве стран действуют специфические и различные законодательные нормы и клинические протоколы.

Следует отметить, что визуализационные признаки смерти мозга не тождественны выявлению обширного диффузного гипоксически-ишемического повреждения.

Рентгенологические признаки

Большинство методов лучевой диагностики при смерти мозга основаны на отсутствии церебрального кровотока как суррогатного признака смерти мозга. Его можно оценить с помощью ряда модальностей, включая катетерную ангиографию, радионуклидные методы исследования и, в меньшей степени, КТ-ангиографию, МР-ангиографию и УЗИ.

Важно отметить, что не все модальности и методы исследований юридически утверждены для констатации смерти мозга, и эти нормы различаются в зависимости от страны. 

Кроме того, необходимо понимать, что отсутствие перфузии головного мозга указывает на смерть мозга, но обратное утверждение неверно. В ситуациях, когда внутричерепное давление повышено недостаточно, перфузия может сохраняться даже при наличии глубокого тотального инфаркта головного мозга. Это, например, наблюдается у пациентов с обширными дефектами костей черепа (травматическими или ятрогенными, например, после декомпрессивной краниэктомии), что приводит к ложноотрицательным результатам.

УЗИ

Транскраниальная допплерография (ТКДГ) используется в качестве вспомогательного метода для дополнительного клинического подтверждения путем выявления остановки мозгового кровообращения, хотя она не везде признана в качестве полноценной альтернативы. Признаки включают:

• сообщалось о реверберирующем или осциллирующем кровотоке в сосудах СМА

• отсутствие или реверс диастолического кровотока в СМА/ВСА

• малое время ускорения в СМА

КТ

Хотя КТ может выявлять обширное ишемическое повреждение (например, симптом реверсии, псевдосубарахноидальное кровоизлияние, отёк головного мозга и вклинение), поскольку эти признаки в той или иной степени субъективны, в некоторых юрисдикциях только КТ-ангиография признаётся потенциальной альтернативой ангиографии и радионуклидным исследованиям.

КТ-ангиография основана на отсутствии контрастирования интракраниальных сосудов, при этом выбор оцениваемых сосудов может влиять на чувствительность и специфичность метода.

Также крайне важно отметить, что время проведения исследования отличается от стандартного диагностического исследования, цель которого — выполнить сканирование как можно раньше в артериальную фазу во избежание избыточного контрастирования вен. При нарушении внутричерепной перфузии такое рутинное исследование может приводить к ложноположительным результатам. Поэтому в подобных ситуациях КТ-ангиографию рекомендуется откладывать до 60 секунд после инъекции, чтобы зафиксировать даже самую замедленную перфузию. В некоторых случаях может выявляться стойкое заполнение контрастным веществом проксимальных отделов мозговых артерий при его отсутствии в кортикальных ветвях (стаз-контрастирование), что не отражает истинную перфузию головного мозга.

Единых международно признанных критериев смерти мозга по данным КТА не существует; предложен ряд различных балльных систем и критериев. Сосуды, которые могут оцениваться на предмет отсутствия контрастирования, включают:

• внутренние мозговые вены, вена Галена и прямой синус

• внутренняя сонная артерия выше уровня передних наклоненных отростков

• позвоночные артерии после прохождения через твёрдую мозговую оболочку и базилярная артерия

• корковые ветви (M4) средней мозговой артерии

Консенсус Великобритании 2023 года

В 2023 году различные организации Великобритании, включая Факультет медицины критических состояний (Faculty of Intensive Care Medicine), Британское общество нейрорадиологов (British Society of Neuroradiologists) и RCR, опубликовали согласительный документ по использованию КТ-ангиографии в качестве вспомогательного метода диагностики смерти по неврологическим критериям (DNC). Это рекомендуется в тех случаях, когда невозможно провести полноценное неврологическое обследование или исключить вмешивающиеся факторы. При такой лучевой оценке используются 4-балльные критерии, описанные Frampas.

Рекомендуется проведение трех фаз сканирования:

• нативная фаза (для выявления исходной гиперденсности сосудов)

• через 20 секунд после введения контрастного вещества (для подтверждения поступления контрастного вещества в область головы и шеи по экстракраниальным поверхностным височным артериям)

• через 60 секунд после введения контрастного вещества (положительный результат сканирования, подтверждающий DNC при полном отсутствии контрастирования корковых ветвей СМА (M4) с обеих сторон и внутренних мозговых вен с обеих сторон)

Данный консенсус применим только к взрослым пациентам (не к детям). Он также не подтвержден в случаях проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

Ангиография (ДСА)

• считается золотым стандартом лучевой диагностики с чувствительностью и специфичностью, близкими к 100%

• демонстрирует отсутствие антеградного кровотока выше терминальных отделов внутренних сонных артерий

• контрастное вещество должно визуализироваться в ветвях наружной сонной артерии

• кровоток может определяться вплоть до супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии, так как кровоток по глазной артерии продолжается даже при крайне высоком внутричерепном давлении

МРТ

Хотя МРТ может точнее, чем КТ, визуализировать обширные ишемические изменения, в качестве потенциального вспомогательного метода для диагностики смерти мозга была предложена только МР-ангиография с использованием критериев, аналогичных КТ-ангиографии. Тем не менее, МРТ в целом не рекомендуется.

Радионуклидная диагностика

Могут применяться как радионуклидная перфузионная сцинтиграфия-ОФЭКТ, так и радионуклидная ангиография; обе методики обладают высокой чувствительностью.

Церебральная перфузия

• динамические изображения кровотока получают в прямой проекции; отсроченные изображения выполняют через 5–10 минут после инъекции

• симптом «пустой лампочки»: отсутствие внутричерепного накопления РФП

• симптом «горячего носа»: усиление перфузии области носа из бассейна НСА (интересный признак, но не имеющий реальной диагностической ценности)