Аортоподвздошная окклюзионная болезнь

Окклюзионная болезнь аортоподвздошного сегмента, также известная как синдром Лериша, представляет собой полную окклюзию аорты дистальнее почечных артерий.

Терминология

Изначально как синдром Лериша описывалась триада симптомов: эректильная дисфункция, перемежающаяся хромота в области таза и бедер и отсутствие пульса на бедренных артериях; заболевание обычно поражало мужчин молодого возраста (30–40 лет). Однако в современной практике под этим эпонимом объединяют все случаи аортоподвздошной окклюзии с отсутствием пульса на бедренных артериях, при этом сопутствующая сексуальная дисфункция встречается часто, но не является строго обязательной.

Клиническая картина

Окклюзионная болезнь аортоподвздошного сегмента чаще встречается у пожилых людей с выраженным атеросклеротическим поражением. Острое начало чаще наблюдается у женщин и связано с неблагоприятным прогнозом и летальностью около 50%.

В острых случаях симптомы включают «6 P»:

• pain (боль)
• pulselessness (отсутствие пульса)
• pallor (бледность)
• paresthesia (парестезия)
• paralysis (паралич)
• prostration (прострация)

При хроническом течении, чаще всего на фоне атеросклероза, симптомы могут включать эректильную дисфункцию или импотенцию, перемежающуюся хромоту и отсутствие пульса на бедренных артериях.

Классификация

Анатомическая локализация атероматозных поражений определяет классификацию и выбор тактики лечения:

• тип I: ограничено дистальным отделом брюшной аорты и общими подвздошными артериями
• тип II: то же, с распространением на наружные подвздошные артерии
• тип III: аортоподвздошный сегмент и бедренно-подколенные сосуды

Согласно классификации TASC II (Trans Atlantic Inter Society Consensus II), синдром Лериша относится к поражениям типа D.

Патология

Заболевание может протекать остро или хронически. Повреждение эндотелия приводит к развитию воспаления и накоплению липидов в средней оболочке (tunica media) и макрофагах, что в конечном итоге вызывает образование бляшек и окклюзионное поражение. При полной инфраренальной аорто-подвздошной окклюзии наблюдается выраженное коллатеральное кровообращение, поддерживаемое множественными анастомозами, обеспечивающими восстановление кровотока в дистальных отделах бедренных артерий.

Локализация

Чаще всего окклюзия возникает в области бифуркации аорты. Обычно процесс начинается в дистальном отделе аорты или в устьях общих подвздошных артерий и со временем медленно прогрессирует в проксимальном и дистальном направлениях.

Этиология

• артериосклероз: основной причиной данного синдрома является атеросклеротическая обструкция аорто-подвздошных артерий
• васкулит
• тромбоз

Для обхода любого сегмента аортоподвздошного артериального русла может формироваться обширная сеть коллатеральных париетальных и висцеральных сосудов. При стенозе/окклюзии брюшного аортоподвздошного сегмента наиболее частыми путями коллатерального кровотока к нижним конечностям являются:

• верхняя брыжеечная артерия > нижняя брыжеечная артерия > верхняя прямокишечная артерия >
  • средняя и нижняя прямокишечные артерии > внутренние подвздошные артерии
  • запирательная / внутренняя половая артерии > общие бедренные артерии
• межрёберные, подрёберные и поясничные артерии > верхние ягодичные и подвздошно-поясничные артерии > внутренние подвздошные артерии > наружные подвздошные артерии.
• межрёберные, подрёберные и поясничные артерии > огибающие артерии > наружные подвздошные артерии
• подключичные артерии > внутренние грудные (маммарные) артерии > верхние надчревные артерии > нижние надчревные артерии > наружные подвздошные артерии (путь Уинслоу)

Рентгенологические признаки

КТ-ангиография обычно является наилучшим методом оценки. У пациентов, которым проведение КТ невозможно, хорошей альтернативой может быть МР-ангиография с контрастным усилением.

КТ-ангиография

Она позволяет напрямую анатомически визуализировать локализацию стеноза и окклюзии. Также она дает возможность оценить наличие сопутствующего окклюзионного поражения висцеральных артерий, тип и выраженность коллатерального кровотока, а также уровень наиболее проксимальных и дистальных сегментов артерий, пригодных для установки стент-графта.

Лечение и прогноз

Традиционными хирургическими вмешательствами при аорто-подвздошной окклюзионной болезни являются:

• аорто-подвздошная эндартерэктомия (TEA)
• аорто-бифеморальное шунтирование (AFB)
  • проходимость составляет 90% через пять лет и 80% через десять лет
  • при поражениях типа D по TASC II хирургическое лечение рекомендуется в качестве метода выбора
• аксилло-бифеморальное шунтирование (экстраанатомическая методика); используется для исключения доступа через брюшную полость
• чрескожная транслюминальная ангиопластика (PTA) и стентирование

Другие, более современные методы включают:

• методика эндоваскулярной реконструкции бифуркации аорты покрытыми стентами (CERAB)

История и этимология

Назван в честь французского сосудистого хирурга René Leriche (1879–1955), впервые описавшего эти данные в 1948 году.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз по данным лучевых методов исследования включает:

• мидаортальный синдром: возникает на уровне или выше почечных артерий с поражением более протяжённого сегмента и обычно у значительно более молодых пациентов (как правило, в возрасте 10–30 лет)