X-сцепленная адренолейкодистрофия

X-сцепленная адренолейкодистрофия — это наследственное метаболическое пероксисомное заболевание и одна из наиболее распространенных лейкодистрофий как у детей, так и у взрослых. Она характеризуется нарушением окисления очень длинноцепочечных жирных кислот (ОДЦЖК), что приводит к выраженной воспалительной демиелинизации, типично поражающей глубокое перивентрикулярное белое вещество с преобладанием в задних отделах, ранним вовлечением валика мозолистого тела и изменениями белого вещества теменных долей. У большинства пациентов выявляются характерные данные МРТ головного мозга.

Эпидемиология

Расчетная частота встречаемости адренолейкодистрофии составляет 1:20 000–50 000. В связи с X-сцепленным типом наследования классически поражаются лица мужского пола молодого возраста, хотя женщины-носительницы также могут иметь клинические проявления. Несмотря на то, что большинство случаев диагностируется в детском возрасте, значительная часть манифестирует у молодых взрослых (обычно ближе к 30 годам), и, таким образом, адренолейкодистрофия является одной из наиболее частых лейкодистрофий с дебютом во взрослом возрасте. 

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от фенотипа, который, в свою очередь, зависит от возраста (см. ниже). У некоторых лиц симптомы могут отсутствовать.

Как правило, у большинства детей преобладает супратенториальное поражение, тогда как у взрослых более выражено поражение спинного мозга (адреномиелоневропатия). 

Фенотипы

Описано до восьми фенотипов, однако тремя основными типами у лиц мужского пола являются:

• церебральная адренолейкодистрофия (40%)

  • манифестирует в возрасте старше 2,5 лет (обычно в 4–8 лет)

  • прогрессирующее нарушение двигательных и когнитивных функций, зрения и слуха

  • при церебральной форме у взрослых клиническая картина часто изначально носит нейропсихиатрический характер до появления других проявлений (атаксия, судороги, деменция)

• адреномиелонейропатия (35–40%)

  • наиболее частый вариант клинической картины у взрослых

  • прогрессирующий парапарез, дисфункция сфинктеров, половая дисфункция и надпочечниковая недостаточность

  • поражение спинного мозга с минимальными изменениями головного мозга или их отсутствием на ранних стадиях заболевания

• только болезнь Аддисона (~10%), т. е. первичная надпочечниковая недостаточность

  • без симптоматической лейкодистрофии

Приблизительно у 20% женщин-носителей развиваются клинические проявления, однако дебют наблюдается в более позднем возрасте (>35 лет) и сопровождается более легким парапарезом.

Патология

Эти состояния развиваются вследствие накопления жирных кислот с очень длинной цепью (ОДЦЖК) из-за генетического дефекта пероксисомального окисления жирных кислот. Считается, что это обусловлено мутацией в гене ABCD1, расположенном на хромосоме Xq28, который кодирует белок АТФ-связывающего кассетного транспортера, встроенный в мембрану пероксисом.

Пораженное белое вещество головного мозга обычно подразделяют на три различные зоны (также называемые зонами Шаумбурга 3, 2 и 1 соответственно):

• центральная (внутренняя) зона: необратимый глиоз и рубцевание

• промежуточная зона: активное воспаление и нарушение гематоэнцефалического барьера

• периферическая (наружная) зона: передний край активной демиелинизации

Маркеры

• выраженное повышение концентрации ОДЦЖК в плазме крови и культуре фибробластов кожи

Рентгенологические признаки

МРТ

Патологические изменения на МРТ предшествуют клиническим проявлениям при всех формах адренолейкодистрофии. Распределение зон поражения обусловливает различные клинические формы заболевания. 

Локализация

Loes et al. описали пять различных паттернов адренолейкодистрофии на МРТ головного мозга в зависимости от вовлеченных анатомических областей и МР-паттернов прогрессирования:

1. глубокое белое вещество теменно-затылочных долей и валик мозолистого тела (66% случаев, преимущественно у детей); может включать поражение зрительных и слуховых путей

2. лобная доля или колено мозолистого тела (15,5%, преимущественно у подростков)

3. лобно-мостовые или кортикоспинальные проекционные волокна (12%, преимущественно у взрослых)

4. белое вещество мозжечка (1%, преимущественно у подростков)

5. сочетанное поражение теменно-затылочного и лобного белого вещества (2,5%, преимущественно у детей)

Как правило, кора и субкортикальные U-волокна остаются интактными.

Поражение спинного мозга выражено при форме заболевания в виде адреномиелонейропатии, преимущественно с вовлечением грудного отдела.

Интенсивность сигнала

Изменения сигнала могут варьировать в зависимости от зонального распределения в пределах поражённого белого вещества.

• T1

  • центральная зона: гипоинтенсивный

  • промежуточная зона: гиперинтенсивный

  • периферическая зона: гипоинтенсивный

• T1 C+ (Gd)

  • согласно одному исследованию, накопление контраста наблюдается примерно в 50% случаев и, как считается, связано с прогрессированием заболевания

  • при введении контрастного вещества по наиболее передней периферии очагов может визуализироваться извитое, гирляндоподобное накопление контраста

• T2

  • центральная зона: выраженно гиперинтенсивный

  • промежуточная зона: изо- или гипоинтенсивный

  • периферическая зона: умеренно гиперинтенсивный сигнал

МР-спектроскопия

Спектроскопия может выявлять признаки гибели нейронов, проявляющиеся снижением пика NAA и повышением пика лактата.

Лечение и прогноз

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток считается предпочтительным методом лечения на ранних стадиях заболевания. У взрослых лериглитазон может способствовать замедлению прогрессирования церебральной формы заболевания на ранних этапах. При надпочечниковой недостаточности также должна проводиться заместительная терапия стероидами.

Паттерн поражения также определяет прогноз: комбинированное поражение лобных и теменно-затылочных отделов обычно предвещает быстрое прогрессирование заболевания, тогда как изолированное поражение мозжечка или кортикоспинальных трактов, как правило, прогрессирует медленнее.

Степень накопления контраста по периферии или вовлечения белого вещества также позволяет прогнозировать прогрессирование заболевания.

История и этимология

Считается, что первоначально заболевание было описано Siemerling и Creutzfeldt в 1923 году.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный ряд в широком смысле включает многие другие лейкодистрофии. У младенцев и новорожденных много сходных черт имеет дефицит пероксисомальной ацил-КоА-оксидазы.