Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI)

Транскатетерная имплантация или протезирование аортального клапана (TAVI/TAVR) — это методика замены аортального клапана через транссосудистый или трансапикальный доступ. По сравнению с традиционным открытым протезированием аортального клапана со стернотомией и аппаратом искусственного кровообращения, методика TAVI является менее инвазивной и может выполняться на работающем сердце. Таким образом, эта методика может быть предпочтительна для пациентов с симптоматическим аортальным стенозом и высоким риском периоперационных осложнений.

Подготовка

Предоперационная оценка перед TAVI включает в себя ряд исследований и методов визуализации, которые проводятся для оценки состояния сосудистого русла, потенциальных анатомических сложностей (например, выраженной кальцинации подвздошных артерий) и выбора оптимального хирургического доступа.

Ультразвуковое исследование

Эхокардиография

УЗИ позволяет проводить динамическую оценку функции сердца, оценивать аортальный стеноз и измерять кольцо аортального клапана и выводной тракт левого желудочка. Оно также позволяет оценивать другие клапаны сердца, хотя аортальный стеноз остается основным показанием к протезированию клапана. Для лучшей визуализации сердечных клапанов вместо трансторакальной эхокардиографии может выполняться чреспищеводная эхокардиография.

КТ

Инновации позволили автоматизировать анализ данных КТ сердца для допроцедурного планирования TAVI. Аортальное кольцо и выводной отдел левого желудочка (LVOT) могут быть точно измерены для подбора подходящего протеза аортального клапана. При использовании протоколов с ретроспективной ЭКГ-синхронизацией также могут быть оценены объемы и функция сердца. Крайне важно измерить расстояние между устьями коронарных артерий и аортальным кольцом для обеспечения безопасной установки протеза клапана (расстояние менее 10 мм является противопоказанием к TAVI). Кроме того, для допроцедурного планирования выполняется КТ-ангиография брюшного отдела аорты и подвздошно-бедренных сосудов.

Размеры измеряются в косой корональной плоскости на следующих уровнях:

• LVOT

• аортальное кольцо

• синус Вальсальвы

• синотубулярное сочленение

• восходящая аорта

Методика

Существует два основных пути доступа для TAVI — эндоваскулярный и открытый. Индивидуальный выбор доступа основывается на анатомии пациента, анатомии сердца и характере сердечно-сосудистых заболеваний.

Эндоваскулярный

• трансфеморальный: наиболее широко используемый метод проведения TAVI; через небольшой разрез в паховой области в бедренную артерию устанавливается катетер, с помощью которого доставляется протез аортального клапана в сложенном виде

• трансподключичный: данная методика является альтернативным хирургическим вариантом у пациентов с выраженным поражением периферических артерий.

• трансрадиальный: через лучевую артерию

Открытые

• трансапикальный: выполняется небольшой трансторакальный разрез для визуализации верхушки сердца; этот антеградный доступ может быть подходящим вариантом для пациентов с выраженной кальцинацией сосудов и за счет прямого доступа значительно снижает риск сосудистых повреждений при TAVI

• трансаортальный: ретроградный доступ к аортальному клапану, требующий мини-стернотомии; данный доступ сопровождается меньшим числом миокардиальных и желудочковых осложнений по сравнению с трансапикальным доступом

Осложнения

Хотя TAVI является менее инвазивной методикой со сниженным перипроцедурным риском для пациента по сравнению с традиционной операцией на открытом сердце, возможно развитие ряда осложнений. Протез клапана может быть неправильно позиционирован, дислоцироваться и вызвать эмболию (~1%), перекрыть устья коронарных артерий или ограничить подвижность митрального клапана.

Важным осложнением, которое можно оценить во время процедуры либо в послеоперационном периоде с помощью КТ и эхокардиографии, является параклапанная аортальная регургитация (PAR)/параклапанное подтекание. Это осложнение возникает, когда имплантированный аортальный клапан не полностью прилегает к стенке фиброзного кольца, в результате чего кровь просачивается вокруг протеза. Сообщалось о снижении показателей выживаемости в зависимости от степени PAR; кроме того, даже легкая степень PAR ассоциирована с поздней летальностью. Комбинация КТ и эхокардиографии необходима для анатомического и функционального подтверждения PAR соответственно. МР сердца — многообещающий метод для объединения этих возможностей, однако перед широким внедрением в клиническую практику требуется его дополнительная валидация.

TAVI также может приводить к развитию атриовентрикулярной блокады, требующей имплантации постоянного кардиостимулятора. Кроме того, TAVI ассоциирована с повышенным риском развития острой почечной недостаточности.

Любое сердечно-сосудистое вмешательство может привести к расслоению аорты, кровотечению, тампонаде сердца, замедленному заживлению раны, инфекции, инфаркту миокарда, инсульту или другим сосудистым осложнениям. Очевидно, что повреждения сосудов более вероятны при выборе трансваскулярного доступа для TAVI. Однако тенденция к использованию интродьюсеров меньшего размера привела к снижению частоты сосудистых осложнений.