Синдром немого синуса

Синдром немого синуса представляет собой ателектаз верхнечелюстной пазухи, приводящий к безболезненному энофтальму, гипоглобусу и асимметрии лица. Некоторые авторы применяют данный термин только к пациентам без синусита, травм или хирургических вмешательств в анамнезе. Ряд авторов полагает, что он является частью спектра хронического ателектаза верхнечелюстной пазухи .

Эпидемиология

Синдром немого синуса обычно проявляется на третьем–пятом десятилетиях жизни без гендерного преобладания. В целом данное состояние является идиопатическим. Однако у небольшого числа пациентов причиной может служить травма латеральной стенки полости носа и остиомеатального комплекса, например при эндоназальной интубации.

Клиническая картина

Клиническая картина обычно протекает безболезненно и, как правило, характеризуется относительно длительно существующей (от месяцев до лет) асимметрией лица, энофтальмом на 2–5 мм и гипоглобусом. Симптомы синусита присутствуют не всегда. При выраженной деформации нижней стенки глазницы у пациентов может развиваться диплопия. Однако подвижность глазных яблок обычно сохранена в полном объеме.

Патология

Хроническая окклюзия соустья верхнечелюстной пазухи/соустий приводит к постепенной резорбции воздуха. Впоследствии внутри пазухи формируется отрицательное давление. Это, в свою очередь, приводит к постепенному западению внутрь всех четырёх стенок верхнечелюстной пазухи: верхней (дна глазницы), медиальной, заднелатеральной и передней. Объём глазницы увеличивается, что приводит к энофтальму и вариабельному уплощению скуловой возвышенности.

Был выдвинут ряд других гипотез, включая воспалительную эрозию и размягчение стенок вследствие хронического синусита либо синусит в гипоплазированной пазухе. Однако манометрические измерения в ряде клинических случаев подтвердили наличие отрицательного давления, а также наличие пазух нормального размера на предшествующих визуализационных исследованиях, что делает две последние гипотезы маловероятными.

Рентгенологические признаки

Хотя диагноз обычно устанавливается клинически, как правило, оториноларингологами и офтальмологами, визуализация околоносовых пазух подтверждает эти данные. Кроме того, диагноз может быть выставлен случайно при визуализации данной области по другим показаниям.

Рентгенография

Обзорные рентгенограммы больше не считаются достаточно чувствительными или специфичными для оценки заболеваний околоносовых пазух. Тем не менее, они все еще нередко выполняются. Данные исследования аналогичны таковым при КТ (см. ниже).

КТ

КТ, предпочтительно выполненная в виде объемного сканирования с ортогональными реконструкциями в трех плоскостях, наглядно демонстрирует изменения в пазухе и прилежащих структурах.

Пазуха полностью сформирована, но тотально затенена и уменьшена в объеме со смещением (вдавлением) всех четырех стенок внутрь. Это проявляется следующим образом:

• смещение книзу верхней стенки (дна глазницы): увеличение объема глазницы и энофтальм

• латеральное смещение медиальной стенки: латеральное смещение средней и нижней носовых раковин

Крючковидный отросток обычно смещен кверху и латерально, вплотную прилегая к нижнемедиальной стенке глазницы, а остиомеатальный комплекс окклюзирован.

МРТ

МРТ не требуется для постановки диагноза. При выполнении она демонстрирует (в дополнение к описанным выше анатомическим изменениям) полностью затемненную пазуху с утолщением и накоплением контраста слизистой оболочки. Содержимое имеет вариабельную интенсивность сигнала.

Лечение и прогноз

Состояние является доброкачественным, но может приводить к диплопии. Лечение заключается в создании пути оттока из пазухи, что может быть выполнено путем формирования назоантрального окна или верхнечелюстной антростомии.

После восстановления дренирования дальнейшая потеря объема прекращается, а у некоторых пациентов энофтальм и гипоглобус могут даже частично регрессировать. Этого можно достичь с помощью функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух (FESS), а исторически — с помощью медиальной антростомии верхнечелюстной пазухи или даже операции Колдуэлла — Люка.

У значительной части пациентов асимметрия лица и диплопия сохраняются, и для восстановления объема глазницы и положения глазного яблока требуется хирургическая коррекция дна глазницы. Обычно это достигается установкой орбитального имплантата.

Вопрос о том, следует ли выполнять дренирование и реконструкцию дна глазницы одномоментно или поэтапно в виде раздельных вмешательств, остается дискуссионным, при этом решение во многом определяется индивидуальными факторами пациента и предпочтениями хирурга.

История и этимология

В 1964 году Montgomery описал «мукоцеле верхнечелюстной пазухи, вызывающее энофтальм» вследствие центростремительного втяжения стенок пазухи. Следует отметить, однако, что в настоящее время термин «мукоцеле» обычно используется при затемнении и расширении пазух. Термин «синдром молчащего синуса» был впоследствии предложен Soparkar et al. в 1994 году.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный ряд обычно невелик. Однако следует рассматривать следующие состояния:

• врождённая гипоплазия верхнечелюстной пазухи

  • встречается чаще и не сопровождается прогрессирующей деформацией лица или диплопией

• травма

  • посттравматическая деформация верхнечелюстной пазухи

  • взрывной перелом нижней стенки глазницы