Взрывной перелом глазницы

«Взрывные» переломы глазницы возникают при переломе одной из стенок глазницы при сохранении целостности глазничного края. Обычно это обусловлено прямым ударом в центральную часть глазницы кулаком или мячом.

Эпидемиология

«Взрывной» перелом является наиболее частым типом перелома глазницы и обычно возникает вследствие травмы. Это отражается на демографических показателях: он чаще встречается у молодых мужчин. У пациенток с анамнестическими данными, не соответствующими характеру перелома (например, «падение»), следует заподозрить насилие со стороны интимного партнёра.

Клиническая картина

«Взрывные» переломы глазницы обычно являются результатом прямого удара по глазнице, вызывающего внезапное повышение внутриглазничного давления. Последующая декомпрессия происходит за счёт перелома одной или нескольких стенок глазницы.

Хотя вызвавшая повреждение травма обычно является значительной, клиническая картина и диагностика могут быть отсроченными на фоне выраженного отека мягких тканей и (по определению) сохранного костного края глазницы. В частности, клинические проявления в виде диплопии и ограничения подвижности глазного яблока могут временно маскироваться интраорбитальным отеком, компенсирующим посттравматическое увеличение объема костной глазницы.

Клинические проявления, ассоциированные со взрывным переломом глазницы, могут включать:

• энофтальм: вследствие увеличения объема глазницы
• диплопию: из-за ущемления экстраокулярных мышц
• эмфизему глазницы: особенно при распространении перелома в смежную околоносовую пазуху (см.: симптом черной брови)
• онемение в скуловой области: вследствие повреждения подглазничного нерва
• гипоглобус

Патология

Различные типы «взрывных» переломов

«Взрывные» переломы (blow-out) могут затрагивать одну или несколько стенок глазницы:

• нижнюю (дно глазницы)
• медиальную стенку (бумажную пластинку)
• верхнюю (крышу глазницы)
• латеральную стенку

Взрывной перелом нижней стенки

Взрывные переломы нижней стенки встречаются чаще всего. Клетчатка глазницы пролабирует в верхнечелюстную пазуху, что может сопровождаться пролапсом нижней прямой мышцы. У детей перелом может пружинить и возвращаться на место (см. перелом по типу «капкана»). Большинство переломов дна глазницы локализуются кзади и медиальнее подглазничной борозды.

Примерно в 50% случаев переломы нижней стенки сочетаются с переломами медиальной стенки.

Взрывной перелом медиальной стенки

Медиальные «взрывные» переломы являются вторым по распространенности типом и происходят через бумажную пластинку (lamina papyracea). Клетчатка глазницы и медиальная прямая мышца могут пролабировать в ячейки решетчатой кости.

Верхний «взрывной» перелом

Изолированные верхние «взрывные» переломы (без сопутствующего перелома края глазницы) встречаются редко. Обычно они наблюдаются у пациентов с выраженной пневматизацией верхней стенки глазницы.

Переломы могут вовлекать только пазуху, переднюю черепную ямку (реже) или одновременно пазуху и переднюю черепную ямку. Переломы, сообщающиеся с передней черепной ямкой, сопряжены с риском утечки ЦСЖ и менингита.

Латеральный «взрывной» перелом

Изолированные латеральные «взрывные» переломы встречаются редко, так как эта кость толстая и прикрыта мышцами. При их наличии они обычно сочетаются с переломом края глазницы или другими тяжелыми черепно-лицевыми травмами.

Рентгенологические признаки

Рентгенография

Рентгенография не рекомендуется для оценки травмы лицевого скелета из-за низкой чувствительности к повреждениям.

Однако при её выполнении подозрение на перелом нижней или медиальной стенки может возникнуть при визуализации жидкости в верхнечелюстной пазухе и ячейках решётчатого лабиринта соответственно. Описано несколько характерных признаков:

• эмфизема глазницы может приводить к появлению симптома «чёрной брови»
• смещение внутриглазничной клетчатки книзу может приводить к появлению симптома «слезы» (капли)

КТ

КТ является методом выбора для оценки лицевого скелета. Полноценная оценка не требует введения контрастного вещества. В идеале сканирование должно выполняться с использованием минимальной коллимации детектора, что позволяет проводить тонкосрезовые реконструкции в трех ортогональных плоскостях с костным алгоритмом. Дополнительные реконструкции в мягкотканном алгоритме с большей толщиной среза и 3D-объемные реконструкции полезны для оценки сопутствующего повреждения мягких тканей и определения асимметрии лица соответственно.

Помимо оценки локализации и протяженности перелома(-ов), к другим признакам, требующим оценки и описания в протоколе, относятся:

• наличие внутриглазничного (обычно экстраконального) кровоизлияния: может приводить к перерастяжению или компрессии зрительного нерва
• повреждение/разрыв глазного яблока
• ущемление экстраокулярной мышцы: подозревается при остром изменении угла хода мышцы
• пролапс орбитальной клетчатки

Некоторые радиологические признаки ассоциированы с развитием позднего энофтальма:

• площадь перелома ≥2 см 
• вовлечение ≥25-50% нижней или медиальной стенки глазницы
• коллапс внутреннего контрфорса глазницы или выпуклого переходного валика
  • внутренний контрфорс глазницы расположен на стыке медиальной и нижней стенок глазницы
  • выпуклый переходный валик является задним продолжением внутреннего контрфорса глазницы, поддерживающим содержимое глазницы сзади
• объём вклинения внутриглазничных мягких тканей ≥1,5 мл
  • линейная зависимость между объёмом содержимого глазницы и глубиной энофтальма

Лечение и прогноз

Лечение любых повреждений глазного яблока, как правило, имеет приоритет перед переломами.

В целом наметилась тенденция к консервативному лечению «взрывных» («blow-out») переломов глазницы. Исходная посттравматическая диплопия или нарушение функции экстраокулярных мышц могут улучшаться со временем по мере разрешения отёка или повреждения мышц.

При переломах глазницы без сопутствующего повреждения глазного яблока неотложное хирургическое лечение показано только в тех случаях, когда риск стойких функциональных нарушений превышает риски операции. Хотя современная методика трансконъюнктивального доступа снизила частоту осложнений со стороны век, связанных с чрескожными доступами, хирургическое вмешательство в остром периоде по-прежнему сопряжено с риском ятрогенного повреждения век, экстраокулярных мышц или зрительного нерва. Отчасти это обусловлено тем, что отёк мягких тканей может требовать расширения операционного доступа и более интенсивной тракции тканей.

Потенциальные показания к хирургическому лечению включают:

• выраженный энофтальм
• выраженную диплопию
• ущемление мышцы, особенно при «переломе по типу люка» у детей
• переломы большой площади

Сроки проведения хирургического вмешательства являются предметом дискуссий. Многие хирурги отдают предпочтение отсроченной или поздней реконструкции. Это позволяет оценить наличие заметного энофтальма, диплопии или нарушения функции глазодвигательных мышц после того, как спадет отёк. Однако эти преимущества необходимо сопоставлять с риском развития фиброза и более стойких структурных нарушений при чрезмерно длительной отсрочке лечения.

Дифференциальный диагноз

При неострых «взрывных» (blow-out) переломах медиальной стенки глазницы следует учитывать:

• дегисценцию бумажной пластинки

См. также

• переломы глазницы типа blow-in