Туберкулез почек

Туберкулёз почек, разновидность туберкулёза мочеполовой системы, составляет 15–20% случаев внелёгочного туберкулёза и может иметь разнообразные и выраженные рентгенологические проявления.

Туберкулёз может поражать как паренхиму почек, так и собирательную систему (чашечки, почечную лоханку, мочеточник, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал), что приводит к различной клинической картине и радиологическим проявлениям. В этой статье основное внимание уделяется паренхиме почек, чашечкам и почечной лоханке. Для обсуждения поражения нижних мочевыводящих путей и половых органов, пожалуйста, обратитесь к статье о туберкулёзе мочеполовой системы.

Клиническая картина

Клинические признаки часто неспецифичны и включают:

• гематурию

• боль в поясничной области / в боку

• общие (конституциональные) симптомы

Диагноз может быть установлен путём посева нескольких порций утренней мочи либо при гистологическом исследовании операционного материала или биоптата, полученного под контролем методов визуализации, хотя, как и при туберкулёзе любой другой локализации, подтвердить диагноз бывает непросто. 

Патология

Поражение почек является результатом гематогенного распространения во время первичной инфекции с развитием множественных микроабсцессов в зонах диссеминации в перигломерулярных капиллярах. Нормальный иммунитет макроорганизма обычно способен сдерживать заболевание с типичным формированием небольшой неактивной гранулёмы. 

Обычно между первичным инфицированием и клинической картиной проходит длительный латентный период; манифестация в большинстве случаев возникает при снижении иммунитета. Эти неактивные гранулёмы затем могут реактивироваться, увеличиваться и в конечном итоге сообщаться с чашечками, приводя к распространению инфекции по нижележащим отделам мочевыводящих путей. 

Рентгенологические признаки

В процесс могут вовлекаться как паренхима почки, так и верхние отделы чашечно-лоханочной системы (чашечки и почечная лоханка). Поражение паренхимы обычно наблюдается в сочетании с поражением чашечно-лоханочной системы, которая является наиболее частой локализацией поражения в мочеполовой системе.

Инфекция, ограниченная паренхимой почки, имеет две морфологические формы:

1. пиелонефрит

   • картина аналогична пиелонефриту, вызванному другими возбудителями

   • гипоперфузия и отёк всей почки или её части

2. псевдоопухолевый тип

   • одиночные или множественные узлы

   • симулирует почечно-клеточный рак

Обычно поражается чашечно-лоханочная система (изолированно или в сочетании с паренхимой), при этом радиологическая картина варьирует в зависимости от стадии заболевания.

• ранняя

  • папиллярный некроз (одиночный или множественный), приводящий к неравномерной каликоэктазии

• прогрессирующая стадия

  • мультифокальные стриктуры и гидронефроз

  • утолщение стенок и накопление контраста (при послойных исследованиях)

• терминальная стадия

  • прогрессирующий гидронефроз и истончение паренхимы

  • дистрофическая кальцинация

  • автонефрэктомия

Рентгенография

Данные обзорной рентгенографии преимущественно сосредоточены на кальцинации, которая наблюдается примерно в 35% случаев (диапазон 25–45%) на различных стадиях заболевания:

• треугольной формы при папиллярном некрозе

• очаговая или аморфная: «замазкообразная почка» (терминальная стадия)

Рентгеноскопия

Традиционная обзорная внутривенная урография (IVP) достаточно чувствительна при туберкулезе почек: только у 10% пациентов с данным заболеванием данные исследования в норме. Признаки включают:

• паренхиматозные рубцы 50%

• симптом «изъеденных молью» чашечек: ранний признак        

• неравномерная каликоэктазия          

• симптом «фантомной чашечки»

• гидронефроз

• подтянутая почечная чашечка (hiked-up calyx): краниальная ретракция нижнемедиального отдела почечной лоханки в области лоханочно-мочеточникового сегмента

К признакам поражения нижних мочевыводящих путей (см. туберкулёз мочевого пузыря и мочеточников) также относятся:

• перегиб Керра 

• «пилообразный» мочеточник

• мочеточник по типу «курительной трубки» (pipe-stem ureter)

• четкообразный или штопорообразный мочеточник

• «напёрсточный» мочевой пузырь

• плотные кальцинации предстательной железы

УЗИ

Ультразвуковая картина неспецифична и вариабельна, зависит от стадии заболевания. 

• ранняя стадия

  • неизмененная почка или мелкие очаги в коре с нечеткими контурами 

  • +/- кальцинация

• прогрессирующая стадия

  • деструкция сосочков с эхогенными объёмными образованиями рядом с чашечками

  • деформация почечной паренхимы

  • неправильной формы гипоэхогенные объёмные образования, сообщающиеся с чашечно-лоханочной системой; расширение почечной лоханки отсутствует

  • утолщение слизистой оболочки +/- вовлечение мочеточника и мочевого пузыря

  • маленький, фиброзированный толстостенный мочевой пузырь

  • эхогенные очаги или кальцинация (гранулёмы) в стенке мочевого пузыря в области устья мочеточника

  • локализованный или генерализованный пионефроз

• терминальная стадия

  • маленькая, сморщенная почка, истонченная «как бумага» кора и плотная дистрофическая кальцинация в чашечно-лоханочной системе

  • может напоминать картину хронического заболевания почек

УЗИ менее чувствительно, чем КТ, в выявлении:

• патологических изменений чашечек, лоханки или мочеточника

• изоэхогенных объёмных образований паренхимы

• мелких кальцинаций

• небольшие полости, сообщающиеся с собирательной системой

КТ

КТ является наиболее чувствительным методом для визуализации кальцинации почек, а КТ-внутривенная пиелография более чувствительна для выявления всех проявлений туберкулеза почек. 

• ранняя стадия

  • папиллярный некроз (единичный или множественный), приводящий к неравномерной каликоэктазии 

• прогрессирующая стадия

  • мультифокальные стриктуры могут поражать любые отделы собирательной системы

  • генерализованный или очаговый гидронефроз

  • утолщение стенок и накопление контраста

  • слабое накопление контраста паренхимой почки, обусловленное либо непосредственным поражением, либо гидронефрозом 

• терминальная стадия

  • прогрессирующий гидронефроз приводит к выраженному истончению паренхимы, симулирующему множественные тонкостенные кисты

  • аморфная дистрофическая кальцинация в конечном итоге поражает всю почку (состояние, известное как замазкообразная почка)

Лечение и прогноз

Крайне важна комбинированная медикаментозная терапия, однако, несмотря на лечение, стриктурирование может прогрессировать.

Роль нефрэктомии спорна и зависит от степени нарушения функции почек, двустороннего или одностороннего поражения и состояния нижних мочевыводящих путей. Нефрэктомия, резекция почки или кавернотомия могут выполняться как открытым, так и эндоскопическим доступом.

Дифференциальный диагноз

Основные лучевые дифференциально-диагностические варианты включают:

• папиллярный некроз

• медуллярная губчатая почка

• уротелиальная карцинома (УК) мочевыводящих путей

  УК характеризуется очаговыми древовидными накапливающими контраст сосочковыми разрастаниями, в отличие от туберкулеза почек.

• плоскоклеточный рак (ПКР) мочевыводящих путей

• ксантогранулематозный пиелонефрит (XGP)

  XGP ассоциирован с коралловидными конкрементами, тогда как при туберкулезе характерна периферическая кальцинация паренхимы.