Стеноз почечной артерии

Стеноз почечной артерии (RAS) представляет собой сужение почечной артерии. При медленном развитии процесса он приводит к вторичной артериальной гипертензии. Острый стеноз почечной артерии не приводит к гиперсекреции ренина.

Эпидемиология

Стеноз почечной артерии является причиной артериальной гипертензии приблизительно у 2,5% (диапазон 1–5%) пациентов, с высокой распространенностью среди пациентов с тяжелой или резистентной к лечению артериальной гипертензией.

Клиническая картина

При атеросклеротическом поражении почечных артерий выделяют три клинических фенотипа:

• внезапно возникшая / прогрессирующая / резистентная к лечению артериальная гипертензия

• необъяснимая атрофия почки или снижение функции почек

• декомпенсированная сердечная недостаточность с сохраненной функцией левого желудочка / необъяснимый отёк лёгких

Патология

При медленном развитии стеноза формируются коллатеральные сосуды, кровоснабжающие почку. Почка ошибочно воспринимает сниженный кровоток как низкое артериальное давление (посредством юкстагломерулярного аппарата) и вырабатывает большое количество ренина, который превращает ангиотензиноген в ангиотензин I. Затем ангиотензин I под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в легких превращается в ангиотензин II. Ангиотензин II вызывает вазоконстрикцию и высвобождение альдостерона, что приводит к задержке натрия и воды, приводя в результате к вторичной артериальной гипертензии.

Этиология

Стеноз почечной артерии может быть вызван несколькими патологическими процессами, хотя подавляющее большинство случаев обусловлено:

• атеросклерозом

  • ~90% случаев

  • поражает устье / проксимальный отдел почечной артерии

• фибромышечной дисплазией

  • ~10% случаев

  • поражает средний отдел почечной артерии

К другим редким причинам относятся:

• васкулиты: особенно узелковый полиартериит (PAN) (вызывает множественные микроаневризмы), артериит Такаясу, радиационное воздействие

• нейрофиброматоз 1 типа: чаще всего поражает устье

• мидаортальный синдром

• расслоение аорты

• сегментарный артериальный медиолизис (SAM)

• компрессия ножками диафрагмы

• синдром Уильямса

• облучение брюшной полости

Данное состояние нередко встречается после трансплантации почки.

Ассоциированные состояния

• заболевание периферических артерий

• ишемическая болезнь сердца

• аневризмы брюшной аорты

• сердечная недостаточность

• хроническая болезнь почек

Рентгенологические признаки

УЗИ

Ультразвуковое исследование, хотя оно широко доступно, недорого и часто применяется в качестве первой линии диагностики, относительно операторозависимо, часто подвержено артефактам (например, при ожирении, артефактам от газа в кишечнике) и может требовать значительных затрат времени.

Пороговые значения при допплеровском УЗИ варьируют, и общепринятые консенсусные критерии диагностики стеноза почечных артерий отсутствуют. Наиболее часто используемые параметры:

• пиковая систолическая скорость (PSV): в литературе приводятся различные пороговые значения, при этом оптимальными критериями обычно считаются следующие:

  • >180–200 см/с указывает на стеноз >50–60%

  • >285 см/с указывает на стеноз >60%

• повышение почечно-аортального соотношения (RAR), то есть PSV_renal/PSV_aorta

  • обычно принимается значение ≥3,5, свидетельствующее о стенозе >60%

  • ^​более низкие пороговые значения повышают чувствительность, но снижают специфичность

Другие параметры, которые используются реже в связи с более низкой диагностической точностью, включают:

• индекс резистентности почечных артерий (RI)

  • разница индекса резистентности между почками >5%

  • снижается при выраженном стенозе вследствие снижения пульсатильности

  • отсутствует диагностическое пороговое значение, играющее роль в отборе пациентов для реваскуляризации

• индекс ускорения (AI): <3 m/s

• разница в размерах почек >1.5 cm

• повышение почечно-междолевого соотношения (RIR), т. е. PSV_{почечная артерия (внутристенотическая)}/PSV_{междолевая (дистальная)}

  • некоторые авторы рекомендуют значения >5

• турбулентный кровоток в постстенотической зоне

• форма волны pulsus parvus et tardus (с замедленным подъемом) вследствие стеноза

• внутрипаренхиматозное время ускорения >0.07 sec

КТ

Трехмерная реконструкция сосудистого русла почек обеспечивает надежную визуализацию всего сосудистого дерева. Изображения получают с тонкой коллимацией и болюсным трекингом по брюшной аорте. Сообщается, что чувствительность и специфичность составляют ~95% и ~90% соответственно. Оценке подлежат как исходные данные, так и 3D-реконструкции. Кроме того, могут быть выявлены добавочные артерии.

МРТ

Методика трехмерной реконструкции обеспечивает чувствительность и специфичность ~95% и ~90% соответственно. Для почечной МРА могут использоваться различные методы визуализации:

• времяпролетная ангиография (TOF): при которой высокая скорость струи крови на уровне стеноза отображается как потеря сигнала (черный цвет)

• фазово-контрастная методика

• МРА с контрастным усилением: в качестве контрастного вещества используется гадолиний

В некоторых случаях нарушение функции почек препятствует применению контрастного вещества из-за риска развития нефрогенного системного фиброза; в таких ситуациях полезно использование времяпролётной (TOF) методики.

Радионуклидная диагностика

Сцинтиграфия с ингибитором АПФ

• пораженная почка при реноваскулярной гипертензии демонстрирует снижение функции вследствие ингибирования АПФ; на этом принципе основана высокая эффективность сцинтиграфии в диагностике стеноза почечных артерий

• внутривенное введение эналаприлата малеата с последующим введением радиофармпрепарата через 15 минут

• выполняется серия последовательных снимков и строятся сцинтиграфические кривые для коры и лоханки почки; почечный захват оценивается с интервалом в 1-2 минуты после внутривенного введения

• обычно используются такие изотопы, как Tc-99m MAG3, Tc-99m DTPA или I-123 орто-йодгиппурат

• интерпретируется как низкая, промежуточная или высокая вероятность

Ангиография (ДСА)

Катетерная ангиография почечных артерий считается золотым стандартом диагностики, при этом стеноз 50–70% расценивается как умеренный, а >70% — как выраженный. ДСА также позволяет измерить градиент давления, при этом диагностически значимым считается показатель ≥20 мм рт. ст.

Лечение и прогноз

Медикаментозная терапия включает лечение артериальной гипертензии и коррекцию других сердечно-сосудистых факторов риска. Определенные группы пациентов со стенозом почечной артерии >70% могут получить пользу от реваскуляризации путем чрескожной транслюминальной ангиопластики почечной артерии (± стентирование), хотя ее роль остается предметом дискуссий из-за противоречивых данных.