Абсцесс поясничной мышцы

Псоас-абсцесс (абсцесс поясничной мышцы) представляет собой скопление гноя в фасциальном пространстве подвздошно-поясничной мышцы. Он может возникать как вследствие контактного распространения инфекции, так и гематогенным путём из отдалённых очагов.

Заболевание встречается относительно редко, тем не менее своевременная диагностика и лечение имеют решающее значение, поскольку существенно снижают показатели осложнений и летальности.

Эпидемиология

Встречается редко, чаще у мужчин, чем у женщин. Медианный возраст заболеваемости варьирует в зависимости от географического региона. В развитых странах медианный возраст составляет 44–58 лет, однако он может возникать и у более молодых пациентов на фоне иммуносупрессии или внутривенного употребления наркотиков.

Псоас-абсцессы возникают справа и слева с примерно одинаковой частотой. Двусторонние абсцессы встречаются редко, их частота по данным литературы варьирует.

Своевременная диагностика псоас-абсцесса крайне важна, так как летальность при первичном обращении составляет от 5 до 15%.

Клиническая картина

Абсцесс поясничной мышцы может проявляться классической триадой: лихорадка, хромота и боль в спине. Однако данная триада наблюдается менее чем у 30% пациентов.

Боль является наиболее частым симптомом: до 90% пациентов локализуют боль в спине, в боку или в нижних отделах живота. Другие симптомы включают объёмное образование паховой области, анорексию, потерю массы тела, тошноту и хромоту.

Сроки развития клинической картины часто варьируют, поскольку симптомы могут быть как неспецифическими и подострыми (от нескольких недель до месяцев), так и проявляться острым ухудшением состояния вследствие септического шока.

Патология

Анатомия

Большая поясничная мышца берет начало от передней поверхности поперечных отростков от T12 до L4–L5. Спускаясь вдоль медиального края верхней апертуры малого таза, она переходит на бедро, проходя кзади и книзу к малому вертелу бедренной кости. В своем нижнем отделе она часто сливается с подвздошной мышцей, формируя подвздошно-поясничную мышцу.

Абсцессы поясничной мышцы обычно формируются в подвздошно-поясничном пространстве, расположенном в ретрофасциальном пространстве (условном пространстве кзади от параренального пространства, содержащем поясничную мышцу).

Этиология

Абсцесс поясничной мышцы может классифицироваться как первичный или вторичный в зависимости от наличия или отсутствия фонового заболевания. Вторичные абсцессы встречаются чаще.

Первичный

Первичный абсцесс поясничной мышцы возникает, вероятно, в результате гематогенного распространения инфекционного процесса из скрытого источника в организме. Первичный абсцесс поясничной мышцы может развиваться у пациентов со следующими состояниями:

• сахарный диабет

• внутривенное употребление наркотиков

• СПИД

• почечная недостаточность

• иммуносупрессия

Вторичный

Вторичные причины обусловлены прямым распространением инфекции из прилежащих структур. Вторичные псоас-абсцессы могут возникать у пациентов со следующими состояниями:

• заболевания желудочно-кишечного тракта (например, аппендицит, дивертикулит, болезнь Крона или перфорированный рак толстой кишки)

• патология позвоночника: остеомиелит позвонков или дисцит

• ятрогенные факторы: эндопротезирование тазобедренного сустава, использование эпидурального катетера или операции на почках, например нефротомия

• патология аорты: инфекционная аневризма аорты

• абсцессы почек

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Положительный симптом поясничной мышцы может вызвать подозрение на патологию с вовлечением поясничной мышцы, но сам по себе является неспецифичным.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование имеет низкую чувствительность и специфичность для диагностики абсцесса поясничной мышцы. Зачастую визуализация затруднена из-за кишечного газа или костей таза. Метод может быть диагностически эффективным лишь в 50% случаев.

КТ

КТ часто является методом выбора для выявления абсцесса. Радиологические признаки могут включать диффузное увеличение поясничной мышцы с центральной зоной низкой плотности (особенно при исследованиях с контрастным веществом). Могут визуализироваться пузырьки газа, однако они встречаются редко.

Другие данные исследования включают нечеткие контуры, инфильтрацию окружающей жировой клетчатки, а очаги могут быть одно- или многокамерными.

МРТ

МРТ может использоваться для диагностики абсцессов поясничной мышцы и одновременного исключения других причин боли в спине. Однако, учитывая ее доступность и продолжительность сканирования, МРТ часто не является методом первого выбора. Признаки сходны с КТ: диффузное увеличение большой поясничной мышцы.

На T2 и STIR может определяться гиперинтенсивное скопление жидкости в области поясничной мышцы.

Лечение и прогноз

Адекватная антибактериальная терапия в сочетании с дренированием абсцесса являются методами выбора. Часто проводится чрескожное дренирование под визуальным контролем, обычно под контролем КТ из-за забрюшинного расположения. Тем не менее, при недоступности КТ альтернативным вариантом является дренирование под контролем УЗИ.

Хирургическое дренирование (открытое или лапароскопическое) служит альтернативой дренированию под визуальным контролем. Показаниями к хирургическому вмешательству могут быть многокамерные абсцессы или неэффективность чрескожного дренирования.

Дифференциальный диагноз

• гематома подвздошно-поясничной мышцы

• новообразование (метастазы встречаются чаще, чем первичные новообразования)