Радиопедия
Меню

Ревматическая полимиалгия

Синонимы: Ревматическая полимиалгия (РПМ)

Hamish Smith

Костно-мышечная система

Ревматическая полимиалгия (РПМ) — это распространенное хроническое воспалительное заболевание, которое обычно поражает пациентов старше 50 лет. Хотя оно может быть системным процессом, чаще всего поражается опорно-двигательный аппарат. Это самостоятельное заболевание, однако оно часто ассоциировано с гигантоклеточным артериитом.

Ревматическая полимиалгия является наиболее распространенным воспалительным ревматическим заболеванием у пожилых людей, встречаясь почти исключительно в возрастной группе старше 50 лет. Средний возраст начала заболевания составляет 73 года, при этом заболеваемость увеличивается с возрастом. Отмечается преобладание среди женщин. Географически заболевание наиболее распространено в Северной Европе, в частности в скандинавских странах.

Предложено несколько диагностических критериев. Как правило, эти критерии включают возрастной порог, клинические проявления в виде двусторонней боли в плечевых суставах и утренней скованности, а также изменения воспалительных маркеров наряду с другими признаками.

Наиболее широко используемыми являются классификационные критерии Европейской антиревматической лиги/Американской коллегии ревматологов (EULAR/ACR) 2012 года, включающие клинические и ультразвуковые критерии:

  • обязательные критерии (должны выполняться все):

    • возраст ≥50 лет

    • двусторонняя боль в области плечевых суставов

    • повышение уровня СРБ и/или СОЭ

  • классификационные критерии (оцениваются только при выполнении всех обязательных критериев):

    • длительность утренней скованности >45 мин (2 балла)

    • боль в области тазобедренных суставов или ограничение объёма движений в них (1 балл)

    • отсутствие РФ или АЦЦП (anti-CCP) (2 балла)

    • отсутствие поражения других суставов (1 балл)

    • дополнительные критерии ультразвукового исследования:

      • УЗИ выявляет поражение хотя бы одного плеча с субдельтовидным бурситом и/или теносиновитом двуглавой мышцы плеча и/или синовитом плечевого сустава (задним или подмышечным) и хотя бы одного тазобедренного сустава с синовитом и/или вертельным бурситом (1 балл)

      • УЗИ выявляет поражение обоих плеч с субдельтовидным бурситом, теносиновитом двуглавой мышцы плеча или синовитом плечевого сустава (1 балл)

Возможность классификации состояния пациента как ревматической полимиалгии зависит от того, применялось ли ультразвуковое исследование:

  • без УЗИ: ≥4 баллов

  • с УЗИ: ≥5 баллов

У пациентов обычно наблюдаются:

  • боль и утренняя скованность в плечевом поясе, которые могут иррадиировать в локти

    • дистальный артрит встречается редко и обычно является неэрозивным

  • боль и утренняя скованность в тазовом поясе, которые могут иррадиировать в колени

  • боль и утренняя скованность в шее

  • общие симптомы (например, утомляемость, потеря веса)

Внекостно-мышечные проявления ревматической полимиалгии, помимо проявлений сопутствующего гигантоклеточного артериита, встречаются крайне редко, но могут включать интерстициальное заболевание лёгких.

Этиопатогенез ревматической полимиалгии неизвестен. Однако считается, что определённую роль играют как генетические факторы (например, HLA-DRB1), так и факторы окружающей среды (например, инфекции).

Биопсия поражённой синовиальной ткани выявляет воспаление с преимущественным присутствием CD4 T-лимфоцитов и макрофагов.

  • повышение маркеров воспаления (например, СОЭ, СРБ)

  • в остальном серонегативный статус

Для постановки диагноза лучевая диагностика, как правило, не требуется.

Признаки ревматической полимиалгии обычно не видны на рентгенограммах. Артрит, если он присутствует, является неэрозивным. Тем не менее рентгенограммы могут быть полезны для исключения других состояний в рамках дифференциального диагноза артропатий.

Хотя обычно не требуется, однако включено в наиболее часто используемые критерии, УЗИ может выявлять:

При МРТ обычно определяются синовит и внесуставные проявления, такие как энтезит, бурсит или теносиновит, имеющие ту же локализацию, что и изменения, выявляемые при УЗИ. Также может определяться миофасциальное воспаление. На последовательностях с контрастным усилением гадолинием характерно перитендинозное накопление контраста.

На ФДГ ПЭТ-КТ выявляется несколько характерных зон гиперметаболической активности, которые, вероятно, отражают бурсит, синовит или теносиновит. Характерные локализации гиперметаболической активности включают плечевые суставы, грудино-ключичные суставы, межостистые промежутки, тазобедренные суставы, прелобковые зоны, седалищные бугры и коленные суставы. Мелкие суставы запястья и кисти поражаются реже. При наличии выраженного сосудистого накопления ФДГ следует с высокой вероятностью заподозрить сопутствующий гигантоклеточный артериит.

Ревматическая полимиалгия обычно высокочувствительна к лечению кортикостероидами, дозу которых обычно очень постепенно снижают до низкой поддерживающей. К стероидсберегающей терапии относятся тоцилизумаб и сарилумаб, воздействующие на путь интерлейкина-6, а также ритуксимаб. Примечательно, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обычно неэффективны.

Важно отметить, что у пациентов без ожидаемого выраженного положительного ответа на кортикостероиды следует заподозрить сопутствующее злокачественное новообразование, вызывающее паранеопластические симптомы, схожие с ревматической полимиалгией, либо альтернативный диагноз.

Клинические случаи

Article courtesy of Hamish Smith, Radiopaedia.org, rID: 65985, CC BY-NC-SA