Перфорация аппендикса

Перфорация аппендикса — одно из осложнений острого аппендицита. При отсутствии лечения аппендицита может развиться некроз (гангрена) стенки аппендикса с прогрессированием в очаговый разрыв.

Эпидемиология

Частота перфорации аппендикса варьирует от 16% до 40%, с более высокой частотой встречаемости в младшей возрастной группе и у пациентов старше 50 лет. Перфорация может быть обусловлена поздней и атипичной клинической картиной аппендицита, задержкой в диагностике, несвоевременным решением об оперативном вмешательстве и возрастными физиологическими изменениями.

Клиническая картина

Незначительное большинство пациентов с перфоративным аппендицитом обращаются более чем через 48 часов после начала проявления симптомов.

Патология

При интраоперационном или макроскопическом патоморфологическом исследовании выявляется дефект стенки аппендикса на всю ее толщину. Гистологическое исследование демонстрирует нейтрофильную инфильтрацию и трансмуральный некроз с обширным изъязвлением слизистой оболочки (гангренозный острый аппендицит).

Рентгенологические признаки

КТ

Компьютерная томография позволяет прогнозировать перфорацию с высокой специфичностью (95%) у пациентов с установленным аппендицитом при наличии определенных данных исследования:

• очаговый дефект стенки аппендикса, накапливающей контрастное вещество (наиболее чувствительный признак, однако его эффективность вариабельна в различных исследованиях)

• аппендикулярный абсцесс (наиболее специфичный признак)

• экстралюминальный газ (отграниченные скопления или свободный газ в брюшной полости)

• экстралюминальный аппендиколит

• экстралюминальный затек кишечного контрастного вещества

К менее специфичным данным исследования относятся:

• периаппендикулярная флегмона (выраженная тяжистость жировой клетчатки и/или жидкостное скопление с нечеткими контурами)

• кишечная непроходимость

• асцит

Ультразвуковое исследование

Хотя ультразвуковое исследование менее точно, чем КТ с контрастным усилением, опытный специалист способен выявить характерные данные исследования. Диагностика перфоративного аппендицита основывается главным образом на выявлении абсцесса или флегмоны в правой подвздошной ямке в сочетании с признаками воспаления аппендикса и аппендиколитом.

Лечение и прогноз

Тактика лечения перфоративного острого аппендицита зависит от клинической стабильности пациента и наличия абсцесса. Перфорация аппендикса увеличивает риск развития послеоперационного абсцесса. Если состояние пациента нестабильно или имеются признаки сепсиса, показано экстренное хирургическое вмешательство. Однако при стабильном состоянии пациента первоначальное консервативное лечение, включающее антибиотикотерапию, является безопасным. При наличии абсцесса целесообразно выполнить чрескожное дренирование под визуальным контролем. В последующем следует выполнить аппендэктомию (если сопутствующие заболевания не являются противопоказанием к плановой операции) для исключения новообразования аппендикса и предотвращения рецидива аппендицита.

Дифференциальный диагноз

• воспалительные заболевания органов малого таза/тубоовариальный абсцесс

• терминальный илеит с формированием абсцесса (например, болезнь Крона)

• дивертикулит слепой кишки

• эпиплоический аппендажит

• перфорированный рак слепой кишки и рак аппендикса