Чрескожная биопсия почки

Чрескожная биопсия почки под контролем УЗИ или КТ является точным и надежным методом получения ткани почки для патогистологического исследования.

Биопсия может выполняться на нативной почке или трансплантате. Выделяют два типа процедуры:

• нефокальная или неприцельная

• фокальная или прицельная (т. е. направленная на очаг)

Каждый из типов может выполняться как биопсия под контролем КТ или как биопсия под контролем УЗИ. Также описано применение 3D конусно-лучевой КТ для навигации при биопсии технически сложных очагов.

Выбор методики зависит как от особенностей пациента, так и от опыта врача-оператора, включая конституцию тела пациента, его способность выполнять команды и опыт специалиста. Биопсия почечного трансплантата обычно проводится под контролем УЗИ, учитывая его более поверхностное расположение в малом тазу.

Альтернативой чрескожному вмешательству под контролем КТ/УЗИ является трансюгулярная биопсия почки.

Показания

• очаг, не охарактеризованный по данным диагностической визуализации

• почечная недостаточность неясной этиологии (обычно нефропатия)

• ухудшение функции почек у пациента с трансплантатом

При очаговых объёмных образованиях к установленным показаниям относятся:

• известная внепочечная злокачественная опухоль

• подозрение на лимфому почки

• перед абляционной терапией

• множественные или двусторонние объёмные образования почек

• диагностические затруднения при дифференциации инфекции и злокачественного объёмного образования

Противопоказания

Противопоказания следует рассматривать индивидуально в каждом клиническом случае. В целом наиболее важными противопоказаниями являются:

• пациент, не способный к сотрудничеству

• некорригируемый геморрагический диатез (нарушения показателей коагулограммы)

Методика проведения

Лабораторные показатели для безопасного проведения процедуры

Интервенционные вмешательства, такие как биопсия почки, требуют особого внимания к показателям свертываемости крови. Мнения относительно безопасных значений этих показателей для чрескожных биопсий существенно расходятся. Приведенные ниже значения основаны на анализе литературы, ссылки на которую приведены ниже:

• общий (клинический) анализ крови:

  • тромбоциты > 50000/mm3 (в некоторых учреждениях установлены другие значения в диапазоне 50000-100000/mm)

• коагулограмма:

  • в ряде исследований показано, что нормальные значения МНО или протромбинового времени не гарантируют отсутствие кровотечения после вмешательства:

    • международное нормализованное отношение (МНО/INR) ≤ 1.5

    • нормальное протромбиновое время (PT) / частичное тромбопластиновое время (PTT)

Подготовка к процедуре

• письменное информированное согласие

• оценка способности пациента к сотрудничеству во время процедуры

Оснащение

• одинарная или коаксиальная игольная система: обычно игла для трепан-биопсии 18 G

• 1% лидокаин

• мидазолам (для седации): только в отдельных случаях; оценивается индивидуально

• контейнеры для гистологической лаборатории

Методика выполнения

При очаговой биопсии обычно требуется только один столбик ткани (биоптат). При диффузной (неочаговой) биопсии обычно требуется два столбика. Это влияет на методику, поскольку во втором случае необходима коаксиальная игольная система.

При диффузной биопсии нативной или трансплантированной почки столбик ткани обычно забирают из нижнего полюса.

Биопсия под контролем УЗИ и КТ обычно выполняется в положении пациента на животе или в ряде случаев при КТ — в положении на боку с приподнятой ипсилатеральной стороной. Биопсия трансплантата выполняется в положении на спине в связи с его поверхностным расположением в тазу.

КТ-навигация предпочтительна для пациентов с гиперстеническим телосложением/крупной комплекцией. Предпочтения оператора также имеют значение.

После процедуры рекомендуется провести быструю оценку на предмет околопочечного или внутрипаренхиматозного кровоизлияния.

Уход после процедуры

Рекомендуется постельный режим, а также регулярное наблюдение в течение 4 часов (пульс, артериальное давление, SpO₂) и активный опрос пациента на предмет боли или гематурии.

Период наблюдения должен обеспечивать достаточную возможность для своевременного выявления и купирования потенциального осложнения с целью предотвращения тяжелого или фатального исхода; длительность варьируется в зависимости от протокола конкретного учреждения. Согласно одному крупному обзору практического опыта, серьезные осложнения выявлялись в >90% случаев в течение 24 часов.

Осложнения

Чрескожная биопсия почки остается безопасной процедурой, однако риск осложнений выше у пациентов с выраженной почечной недостаточностью. Некоторые исследования также показали, что артериальная гипертензия и амилоидоз оказывают существенное влияние на частоту осложнений. Для таких пациентов может быть целесообразен более длительный период наблюдения.

Осложнения включают:

• паранефральную (забрюшинную) или внутрипочечную гематому

• гематурию

• артериовенозная фистула или псевдоаневризма

• повреждение ободочной кишки (крайне редко при визуальном контроле)

• пневмоторакс (крайне редко при визуальном контроле)

Гистопатология

Адекватность образца ткани

Адекватность зависит от предполагаемого заболевания.

При заболеваниях с очаговыми изменениями (например, фокально-сегментарный гломерулосклероз) оптимальным считается наличие не менее 10 клубочков.

Даже при заболеваниях с диффузными изменениями (например, мембранозный гломерулонефрит) наблюдается вариабельность степени тяжести, поэтому для правильной оценки распространенности и степени тяжести процесса требуется не менее 5–10 клубочков. Рекомендуется получить не менее двух биопсийных столбиков диаметром не менее 1,2 мм.

Гистопатологический анализ

Столбик 1

Фиксируется в парафине, затем используется для следующих методов окрашивания для световой микроскопии:

A: Рутинные окраски:

• Гематоксилин и эозин (H&E)

• ШИК-реакция (PAS)

• Окраска соединительной ткани (например, на эластические волокна по ван Гизону и др.)

• Импрегнация серебром

B: Дополнительные окраски:

• Окраска по Коссе (кальцинация)

• Окраска конго красным (амилоид)

C: Иммуногистохимия: IgG, IgA, IgM, C3, C1q

Столбик 2

Используется для иммунофлуоресцентных исследований (замороженные срезы), электронной микроскопии (фиксация в глутаральдегиде) и дополнительных тестов.

Не каждая биопсия требует проведения электронной микроскопии. Некоторые состояния (например, болезнь Альпорта; иммунотактоидная гломерулопатия; нефропатия с минимальными изменениями) требуют электронной микроскопии для установления окончательного диагноза.